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病案书写规范儿科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 1:01:42 技能论坛

 

个人史

胎儿及围产期情况  第一胎第一产,足月顺产,于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院,娩出时体重3.1kg,apgdr 评分10分,无畸形及出血。母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。

喂养史  母乳少,以牛乳,奶粉为主,偶有溢奶,无呕吐,2个月后加米汤,5个月后加蒸蛋,6个月时加喂菜粥及饼干,苹果泥。间断服过钙粉,未加服鱼肝油。

发育史 3个月会抬头,4个月会笑认妈,7个月能扶坐,出牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站,尚不能迈步。

生活习惯  每晚睡眠10~12小时,白天睡眠2~3小时,易惊醒,大便每天1次,成形,色黄。

过去史

一般健康状况  平时易出汗,6个月后患感冒,支气管炎各1次,无气喘病史。

传染病史 无麻疹、水痘等传染病史。

过敏史  无药物及食物等过敏。

外伤手术史 无外伤手术史。

预防接种史  生后1周接种卡介苗,6个月时服小儿麻痹麻糖丸 ,7个月注射百白破三联疫苗。

家庭史

父母年龄及健康状况  父29岁,母29岁,均为工人,非近亲结婚,身体健康。

家庭成员情况  祖母60岁患冠心病,家庭成员中无支气管气喘、结核患者,无遗传病史。

家庭环境  经济情况和住房条件一般,患儿由祖母照管。

体格检查

一般测量  体温38.9℃(R),脉搏140/min,呼吸38/min,血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg),体重8.0kg,身长74cm,坐高4 2.5cm,头围45cm,胸转44cm。

一般状况  发育正常,营养中等,自动平卧位,神志清楚,精神差。

皮肤  皮肤弹性正常,无黄染,无皮疹出血点,无水肿,腹壁皮下脂肪厚1.5cm。

淋巴结  全身表浅淋巴结不肿大。

头部

  头颅  头颅轻度方形,骨缝闭合,前囟约2.0×2.0cm,平毛发稀疏、细黄、欠光泽。枕部环形脱发,无皮脂溢出,无疤痕。

  眼部  双眼窝不下陷,哭有泪。球结膜不充血,无出血,睑结膜不苍白。巩膜无黄染,眼球活动正常,无斜视,无震颤。

  耳部 两则耳廓无畸形,外耳道无溢液,耳屏无压痛,耳廓无牵拉痛,乳突区无红肿及压痛。

  鼻部 外形正常,轻度鼻翼扇动,鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。

  口腔  口周轻度发绀,口唇无疮疹,无口角皲裂,乳齿11,齿龈无红肿,口腔粘膜无疮疹,无出血及溃疡,无假膜附着,两侧腮腺管开口处无红肿,舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中,咽反射正常,扁桃体不肿大,无声嘶。医.学.全在线www.lindalemus.com

颈部 颈软,两侧对称,无肿块,气管居中,甲状腺不肿大,无异常搏动,颈静脉无明显怒张。

胸部

  胸廓   呈圆桶形,无鸡胸及漏斗胸,有轻度郝氏沟及肋缘外翻,胸壁无肿块。

  肺脏  视诊:呼吸深快,腹式呼吸为主,右侧呼吸运动较左侧稍浅。

      触诊 : 哭时语颤两侧略增强。

      叩诊: 两肺上部均呈清音,两肺下部反响较上部低,肺下界在右肩胛下角第9肋间,呼吸移动度约0.5cm。

      听诊:双肺中下部可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。

  心脏  视诊:心前区不隆起,无异常搏动,心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。

      触诊:心尖搏动位置同视诊,搏动范围约1.5cm,无抬举感,无震颤。

      叩诊:心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm,心左界在第四肋间锁骨中线外1cm,心右浊音在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。

      听诊:心率140/min,心音略低,节律齐,各瓣音区未闻及杂音。P2>A2

腹部     视诊:腹平,对称,未见胃肠蠕动,无脐疝。

       触诊:腹部柔软,无压痛,无肌紧张,未触及肿块,肝下缘距右锁骨中线肋缘2.5cm,脾下缘距在锁肌中线肋缘1cm,质均软,边缘略钝,无触痛,膀胱未及。

       叩诊:无移动性浊音,无波动感,无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间,肝脾区无叩击痛。

       听诊:肠鸣音不亢进,胃区无振水声,腹部无血管杂音。

外阴及肛门  外生殖器外观正常,两则睾丸均已降至阴囊,阴囊无水肿,包皮能上翻,肛门周围糜烂,无直肠脱垂,无肛裂。

脊柱及四肢 脊柱呈正常生理弯曲,活动正常,肋脊角无压痛及叩击痛,四肢无畸形,关节局部无红肿,自动与被动活动不受限制,肌张力不减低,肢端不发绀,无杵状指趾,股动脉及肱动脉无枪击音。

神经系统  感觉反应正常存在,腹壁反射,两侧膝腱反射、提睾丸反射存在,巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。

 

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