病案书写规范儿科病历

检验及其他检查

血常规：Hb110g/L,RBC4.0×10¹²/L,WBC12.0×10⁹/L,N70%,L30%。

大便常规：黄色软便，镜检阴性。

尿常规：蛋白阴性，WBC2～3/HP。

X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。心膈未见明显异常。

小结

李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。病初为阵发性干咳，2天后咳嗽加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促和鼻扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用青霉素治疗一天。因症状加重收住院。病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。体检：体温39℃（R），脉搏140/min,呼吸38/min，精神差，轻度方颅，前囟2.0×2.0cm，平，枕部环形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血，有三凹征，轻度郝氏沟和肋缘外翻。呼吸稍快，语颤略显增强，两肺中下中可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心率140/min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm，质软，WBC12.0×10⁹/L,N70%,L30%,X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。

1992-12-6  诊断讨论与诊疗计划

（一）诊断讨论  本例临床特点为：

1．9个月婴儿，咳嗽3天，加重伴发热气促3天入院。

2．有轻度呼吸困难的症状体征。

3．双肺中下部可闻中细湿罗音，X线显示两肺中下部小斑片状模糊阴影。

4．白细胞计数和中性粒细胞分类计数升高。

5．有佝偻病的临床表现。

根据以上临床特点考虑以下疾病：

1．呼吸道合胞病毒感染   2岁以内小儿好发，尤以6个月内婴儿多见。常为低热，呼吸困难、缺氧症状严重，两肺听诊以哮鸣音为主。白细胞计数常＜10×10⁹/L。本例患儿已9个月，发热较高，两肺以中细湿罗音为主，白细胞计数也高，临床不支持本病。必要时，可行病毒学检查排除。

2．腺病毒性肺炎 2岁以下小儿多见。起病急骤，1～2日内即呈高热稽留不退。呼吸困难、全身中毒症状较重，而肺部湿罗音出现较迟，白细胞计数常不高。本例患儿起病3天后始发热。呼吸困难症状和肺部罗音量一致，白细胞计数高。所以临床也不支持本病。有条件可行病毒学检验排除。

3．肺结核  该患儿无结核接触史，无盗汗，长期低热等结核中毒症状。X线胸片也无婴幼儿结核常见的右肺上部哑铃状阴影所以该患儿不像是结核感染，必要时可行OT试验和查血沉鉴别。

4．急性支气管炎 支气管炎和支气管肺炎是病变范围的不同。支气管肺炎常常由支气管炎向下蔓延而来。支气管炎则常为呼吸道感染向下扩散造成。支气管炎患儿肺部听诊常为呼吸音粗糙或仅有少量粗湿罗音。X线胸片也常仅表现为肺纹理增多、增粗。本例患儿两肺可闻中等量中细湿罗音。X线见斑点状模糊阴影，表示已达支气管肺炎程度。

依据临床过程和白细胞计数升高，本使患儿可能为细菌性感染，小儿肺炎以肺炎链球菌感染多见。可行病原学鉴定确定感染菌种。

（二）检查计划

1．送咽拭培养、行抗生素敏感试验。

2．如出现高热惊厥、呕吐等神经系统症状，宜行脑脊液常规和增养检查。必要时作血培养，以确定有无并发化脓性脑膜炎或败血症可能。

3．行肝、肾功能，免疫球蛋白测定。测血气分析（必要时）。

4．必要时查血沉、行OT试验检查和心电图检查。

5．必要时送标本行病毒学检验。

6．腕部X线摄片和血钙、磷、碱性磷酸酶测定。

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