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病案书写规范儿科病历 | |||||
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 1:01:42 技能论坛 | |||||
(三)治疗计划 1.吸氧,必要时 2.选用氨苄青霉素静脉滴注,每天1~2次主体温正常、肺部罗音消失。 3.止咳、祛痰等对症治疗。≥38.5℃时应用退热剂降温。 4.密切观察呼吸、脉搏、心率及肝脏变化,如出现心衰。即用强心利尿剂。 5.病愈后予抗佝偻病治疗。 病程记录 1991-12-6 9:50 患儿,男,9个月,因咳嗽3天、加重伴发热、气急3天入院。病初为阵发性干咳,2天后咳嗽加剧,有痰,第4天发热伴轻度气促和鼻扇。经口服红霉素和对症治疗无效,改用青霉素治疗1天,因症状加重收住院。 入院后检查:体温39℃(R),脉搏140/min,呼吸38/min,精神差。轻度方颅,前囟2.0×2.0cm,平,枕部环形脱发,轻度鼻扇,口周哭闹时发绀,咽部充血,有三凹征,轻度郝氏沟和肋缘外翻。两肺中下中可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。心率140/min,节律齐,肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm,脾下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm,质软,WBC12.0×109/L,N70%,L30%,X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。 入院后诊断急性支气管肺炎、佝偻病活动期。予吸氧,10%葡萄糖200ml加氨苄青霉素1g,每天1次,静脉滴注。送咽拭培养和抗生素敏感试验,留血、尿、粪常规检查。抽血测二氧化碳结合力。肝、肾和免疫球蛋白测定。警惕心力衰竭的发生。 邹景跃/胡晓平 1991-12-7 9:00 入院后仍有较频咳嗽,有痰不易咯出,昨天有一次体温达39℃(R)。哭闹时仍有轻度气促、发绀、进食少,精神仍差。体检:体温38.5℃(R),脉搏130/min 呼吸36/min。咽红,有轻度三凹征。两肺中下部中细湿罗音未明显减少。心率130/min ,律齐,无奔马律,肝脾大小同入院时。双下肢不肿,WBC11.0×109/L,N68%,L32%.二氧化碳结合力23mmol/L,肝功能检验报告正常。目前病情稳定,无尽力衰竭表现。同前继续治疗。 邹景跃/胡晓平 1991-12-8 9:00 咳嗽次数减少,有痰咯出吞下,昨全天体温<38.5℃(R)。哭闹时气促、发绀已不明显、进食仍少,精神稍好转。体检:体温38℃(R),脉搏130/min 呼吸34/min,三凹征已不明显。双肺湿罗音略有减少。心率130/min ,节律齐,心前区第一心音略低钝,各瓣音区无杂音。肝脾大小无变化。肾功能和免疫球白测定正常。 今天文主治医师查房,同意目前诊断处理意见,指示:①目前病情趋向好转,治疗不作变动。②心前区第一心音改变,应警惕中毒性心肌炎的早期改变,可申请心电图检查,必要时行心肌酶谱测定。③有活动性佝偻病体征,可予血钙、磷、ALP测定,行腕部X线摄片检查。④加强护理,患儿处于排痰期,注意勤翻身、拍背、加强喂养,予营养粥、牛奶等饮食。以上指标均已执行。 邹景跃/胡晓平 1991-12-9 9:00 咳嗽、咯痰症状明显好转,体温37.5~38℃(R),无呼吸困难,精神食欲明显好转。体检:咽稍红,双肺湿罗音明显减少。心率120/min,心音无明显增强或减弱。肝下缘右锁骨中线肋缘下2.0cm,脾下缘左锁骨中线肋缘下刚触及。WBC已降至8.5×109/L,N58%,L42%。咽拭培养报告为肺炎链球菌生长,对青霉素、氨苄青霉素敏感。继续巩固治疗。心电图检查报告正常。胸部X线平片示桡骨下端呈杯形,钙化预备带模糊。 邹景跃/胡晓平 1991-12-11 9:00 病情进一步好转,仍有轻咳,体温已完恢复正常。除右肺下部仍有少量干罗音外,余罗音已消失。心率120/min,律齐,各瓣音区无杂音,肝下缘右锁骨中线肋缘下1.5cm,脾下缘左肋缘下刚触及。今天已将静脉滴注抗生素改为青霉素40万U肌注。检验报告:血钙1.9mmol/L,血磷1.8mmol/L,ALP22金氏单位。开始口服葡萄糖酸钙1.0g,3/d。 邹景跃/胡晓平 1991-12-13 9:00 疾病恢复期,偶有轻咳,不发热,精神食欲可,双肺罗音已全部消失。心率120/min ,肝脾大小同12~11日记录。昨复查Hb为110g/L,WBC为7.0×109/L,N55%,Ll45%。文主治医师认为可考虑停用抗生素。准备明天复查X线后停用抗生素。肌注维生素D330万U。医学全在 线www.med126.net 邹景跃/胡晓平 上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 下一页 |
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文章录入:凌云 责任编辑:凌云 | |||||
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