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病案书写规范儿科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 1:01:42 技能论坛

 

1991-12-15  出院记录

患儿因咳嗽3天,加重伴发热,气急3天入院。病初为阵发性干咳,2天后咳嗽有加剧,有痰,第4天发热伴轻度气促鼻扇。

入院时体温39℃(R),脉搏140/min,呼吸38/min,精神差,有轻度佝偻病体征,有轻度鼻扇,发绀和三凹征。咽充血,两肺中下部可闻中等量中细湿罗音,右肺为多。心率140/min律齐,肝肋下2.5cm,脾肋下0.5cm,WBC12.0×109/L,N70%,L30%。X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。

入院后予吸氧,降温,止咳,氨苄青霉素1g/d,静脉滴注。5天后改为青霉素40万U/12h肌注。用药3天后体温降至正常,第6~7天罗音消失。因有活动期佝偻病,血钙为1.9mmol/L,ALP22King’sU,故予口服葡萄糖酸钙1g、3/d,已肌注维生素D330万U一次。今日出院,共住院9天。

出院时体重8kg,精神食欲好,不发热,前囟2.0×2.0cm,平,有环形秃发和轻度郝氏沟。呼吸平,咽不红,双肺未闻干湿罗音,心率120/min,律齐,肝右肋下1.5cm,脾左肋下刚及。Hb110g/L,WBC7.0×109/L,N55%.L45%。

出院诊断  1.急性支气管肺炎

       2.佝偻病,活动期。

出院医嘱  1.注意预防上呼吸道感染。

       2.接触阳光,一个月后加服鱼肝油滴剂。

     3.2周至1个月后儿童保健门诊复诊。

邹景跃/胡晓平

(苏渊)

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