|
... | ||
|
||
|
|||||
病案书写规范儿科病历 | |||||
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 1:01:42 技能论坛 | |||||
1991-12-15 出院记录 患儿因咳嗽3天,加重伴发热,气急3天入院。病初为阵发性干咳,2天后咳嗽有加剧,有痰,第4天发热伴轻度气促鼻扇。 入院时体温39℃(R),脉搏140/min,呼吸38/min,精神差,有轻度佝偻病体征,有轻度鼻扇,发绀和三凹征。咽充血,两肺中下部可闻中等量中细湿罗音,右肺为多。心率140/min律齐,肝肋下2.5cm,脾肋下0.5cm,WBC12.0×109/L,N70%,L30%。X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。 入院后予吸氧,降温,止咳,氨苄青霉素1g/d,静脉滴注。5天后改为青霉素40万U/12h肌注。用药3天后体温降至正常,第6~7天罗音消失。因有活动期佝偻病,血钙为1.9mmol/L,ALP22King’sU,故予口服葡萄糖酸钙1g、3/d,已肌注维生素D330万U一次。今日出院,共住院9天。 出院时体重8kg,精神食欲好,不发热,前囟2.0×2.0cm,平,有环形秃发和轻度郝氏沟。呼吸平,咽不红,双肺未闻干湿罗音,心率120/min,律齐,肝右肋下1.5cm,脾左肋下刚及。Hb110g/L,WBC7.0×109/L,N55%.L45%。 出院诊断 1.急性支气管肺炎 2.佝偻病,活动期。 出院医嘱 1.注意预防上呼吸道感染。 2.接触阳光,一个月后加服鱼肝油滴剂。 3.2周至1个月后儿童保健门诊复诊。 邹景跃/胡晓平 (苏渊) 上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] |
|||||
文章录入:凌云 责任编辑:凌云 | |||||
【发表评论】【加入收藏】【告诉好友】【打印此文】【关闭窗口】 |
最新热点 | 最新推荐 | 相关文章 | ||
病案书写的一般要求及注意点 住院期间病案书写的内容与要求 病案书写规范传染病科病历 病案书写规范结核科病历 病案书写规范呼吸内科病历 病案书写规范心脏内科病历 病案书写规范消化内科病历 病案书写规范肾脏内科病历 病案书写规范内分泌内科病历 病案书写规范血液内科病历 |
| 设为首页 | 加入收藏 | 联系站长 | 友情链接 | 版权申明 |网站地图 | 医学论坛 | | |||||
|