病案书写规范皮肤科病历

系统回顾

  五官系：无眼痛和长期鼻塞、咽痛、耳鸣及外耳道流脓史，十年前因牙痛先后拔牙5颗。近年双耳听力减退。

  呼吸系：否认长期咳嗽史。无呼吸困难、咯血及胸痛史。

  循环系：无胸闷、气急、发绀、浮肿及阵发性夜间呼吸困难史。

  消化系：无慢性腹痛、腹泻、黑便及呕血史。无黄疸史。

  血液系：无乏力、面色苍白、出血及紫癜史。

  泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

  神经精神系：无经常头痛、眩晕、昏倒、抽搐、精神错乱及昏迷史。

  运动系：无运动障碍、游走性关节痛、脱位及骨折史。

  外伤及手术史：无

  中毒及药物过敏史：无。

个人史  生于上海市，高中毕业后，分配在上海任工厂会计，以后未到过外地。无烟酒嗜好。26岁结婚；育一女。

家族史  父亲1943年因肺结核病故，母亲1940年病故，病因不详。兄、妹各一，均健康。妻、女均健。

体格检查

一般状况  体温38.2℃脉搏100/min，呼吸20/min，血压17.3/11.2kpa，发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，语言流利。应答切题。检查合作。

皮肤 详细皮肤检查

淋巴结 全身浅表淋巴结不肿大，局部皮肤无红热、瘘管及疤痕。

头部

  头颅：头颅大小适中，外观无畸形，头发黑，分布均匀，无疤痕及肿块。

  眼部：两侧眼球运动良好，结膜轻度充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，直径约5mm。对光反应正常。粗测视力无明显异常。

  耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常

  鼻部：外观无畸形，通气好，无分泌物，鼻中隔无偏曲，嗅觉灵敏。鼻窦区无压痛。

  口腔：呼气无特殊气味，口唇淡红色，无疱疹及微血管搏动，口角无皲裂。牙齿无缺失，牙龈无溢血、溢脓及色素沉着，口腔粘膜无糜烂、溃疡、假膜及色素沉着，扁桃体不肿大，无分泌物，咽不充血，咽反射存在，软腭运动良好，悬雍垂居中。

颈部：颈软，两侧对称，无压痛及异常搏动，颈静脉无恕张，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无压痛，震颤及杂音。

胸部 胸廓，两侧对称，肋间平坦，运动如常，胸壁无肿块，无静脉曲线，双乳对称。

  肺脏： 视诊：呈胸腹式呼吸，节律深浅正常，呼吸运动两侧对称。

       触诊：语颤两侧对称，无摩擦感。

       叩诊：呈清音，两侧对比无增强及减弱现象，肺下界在右肩下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

       听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强及减弱现象，无摩擦音及干、湿性罗音。右上肺可闻及管型呼吸音。

  心脏  视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。

     触诊：心尖搏动在左侧第5有间锁骨中线内1cm处，不弥散，无抬举性搏动，无细震颤及心包摩擦感。

     叩诊：左右心界不扩大，见右表。锁骨中线距前正中线10cm。

     听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心率100/min，律齐,A2＞P2。无摩擦音。

腹部  视诊：腹部平坦，两侧对称。无静脉曲张，无蠕动波，脐孔正常下陷。

   触诊：腹壁软，无压痛及反跳痛，未触及包块，无异常搏动，肝于右侧锁骨中线肋缘下0.5cm触及，质偏中，轻度压痛。胆囊未触及，莫菲征阴性，脾未触及，两侧肾脏未触及。

   叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛，腹部无移动性浊音。

   听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声、肝、脾区无摩擦音，无血管杂音。

外阴及肛门  外生殖器发育正常，无包茎。尿道口无分泌物。睾丸位于阴囊内，大小及硬度正常，无压痛，附睾无结节及肿痛。精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。阴囊无脱屑，皱裂及肿胀。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及赘生物。

脊柱及四肢  脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无柞状指、趾、两下肢无静脉曲张。肌张力及肌力正常。关节无畸形，运动自如。甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音。桡动脉血管壁硬度无异常。

神经系  肢体运动及感觉良好，肱二头肌腱反射，三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常，两侧对称；腹壁反射、提睾以射可引出，巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。

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