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  皮肤科病历           ★★★ 【字体:

病案书写规范皮肤科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 1:03:58 技能论坛

 

皮肤检查

面、颈部呈明显潮红、肿胀,且以双眼上、下睑为重,以至眼裂缩小呈线状,局部皮肤温度增高,压之红色可退,无压痛,为非凹陷性水肿。

躯干、四肢可见无数密集的粟粒至绿豆大的红色的色斑丘疹,呈麻诊样红斑表现,在躯干部皮诊互相融合成片,压之红色可退,但无压痛。双前臂伸侧至手背及双小腿下1/2伸侧至足背,可见无数密集的针尖至粟粒大紫癜损害。

双足第4~5趾间浸渍,第1~3趾间脱屑,右第1、2、3趾甲及左第2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗造缺损。

检验及其他检查

▲ 血常规:红细胞计数4×1012/L,血红蛋白120g/L,白细胞计数5.7×109/L,中性57%,淋巴30%,单核1%,嗜酸10%,嗜碱2%。

尿常规:阴性。

粪常规:黄、软、蛔虫受精卵虫。

趾部鳞屑及甲屑直接镜检,可见大量真菌菌丝。

小结

患者男性,32岁,已婚,汉族,上海市人,上海羊毛衫五厂职工,于1984年5月19日因全身出现痒性斑丘疹10天,伴发热3天入院诊治。患者入院前40天用过链霉素,利福平治疗肺结核,用药1个月后出现全身性皮诊。9天前又因“感冒”接受青霉素、SMZ治疗,用药第五天面部出现红肿,伴发热。体检 :体温38.2℃脉搏100/min,血压17.3/11.2kPa神志清楚,检查合作,心率100/min,律齐,各听诊区未闻及杂音。左上肺可闻及管型呼吸音,无干、湿性罗音。腹软,肝下缘在肋下0.5cm,质偏中,轻度压痛。皮肤检查:面颈部明显水肿,以双眼睑为重,躯干、四肢可见密集粟粒至绿豆大红色斑丘疹,呈麻疹样红斑表现,在躯干部皮诊互相融合成片,压之颜色可退。四肢伸侧可见紫癜性皮诊,足趾间可见浸渍及脱屑,右侧第1、3、5趾甲及左侧第2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗糙缺损,鳞屑及甲屑镜检真菌菌丝阳性。

最后诊断(1991-6-7) 初步诊断
1.药物疹,利福平引起 1.药物疹、利福平、链霉素引起
2.足癣,混合型 2.足癣,混合型
3.甲癣,右1、2、3及左2趾甲 3.甲癣,右1、2、3及左2趾甲
 4.间质性肺炎,右上 4.浸润型肺结核,右上
5.肠蛔虫症 5.肠蛔虫症

江川海

江川海/陈大兆

病程记录

1991-5-19  11:30

患者病史主要特点:发病急骤,病期10天,发病前有用药物史(链霉素、PAS),皮诊表现为麻诊样红斑,面颈部水肿、四肢皮肤有紫癜,伴发热,白细胞5.7×109/L,中性57%。足趾间可见浸渍及脱屑,右侧1、2、3趾甲及左侧2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗糙、缺损。鳞屑及甲屑直接镜检真菌菌丝阳性。根据病史及体格检查,初步诊断为①药物诊;②足癣;③甲癣;④肺结核病。处理:①抗过敏治疗,应以激素为主。拟用地塞米松每日5mg加于葡萄糖液中静滴,泼尼松每日15mg分次口服,同时加用息斯敏及维生素C等药。② 抗结核治疗准备采用乙胺丁醇及异烟肼,因单用激素易使结核菌扩散所以抗结核要继续。③进一步检查,明日除做三大常规则外,还准备安排肝功、肾功、心电图、肝脏超声检查、胸部摄片、痰找耐酸杆菌、结核菌素试验。

江川海

1991-5-21

患者体温正常,精神及饮食情况均好,两眼睑肿胀基本消退,眼裂大小恢复正常,面部水肿样红斑亦相应减轻,有细薄鳞屑附着。躯干部麻疹样及四肢伸侧紫癜样皮诊尚无明显变化。入院后未见皮诊增多加重,咳嗽基本消失,肺部听诊未闻及明显罗音,右上肺管型呼吸音仍存在。血沉30mm/h ,肝,肾功能检测正常,三大常规正常,今日胸片提示右上肺炎症。痰找耐酸杆菌2次阴性。

江川海

1991-5-28

患者皮诊瘙痒减轻,已无其他不适。张副主任巡诊分析病情如下:根据病人用药史及皮诊特征,药物诊的诊断成立。在入院前病人用过4种药物,即链霉素、利福平、青霉素和SMZ,而病史提示病人在全身发诊前只用过链霉素和利福平,但链霉素引起出血性皮诊不多见。利福平在临床上引起皮诊虽不多见,但该药引起的皮诊可以多种多样,其中包括紫癜样皮诊。病人的皮诊是以红斑及紫癜样皮疹为主。因此该病人的皮诊以利副平引起的可能较大。青霉素和SMZ是发疹后用的,因些可能与此发疹无关。病人胸片提示为右上肺炎症,痰找耐酸杆菌2次阴性,结核菌素1:1万试验阴性。因些肺结核的诊断不能成立。可停用抗痨治疗。加用头孢菌素及鱼腥草治疗。足癣、甲癣可用50%酚甘油及复方酮康唑霜治疗。医学全在 线www.med126.net

江川海/陈大兆

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