病案书写规范肿瘤科病历

系统回顾

  五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。

  呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。

  循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。

  消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。

  血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。

  泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

  神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

  运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。

  外伤及手术史：无。

  中毒及药物过敏史：无。

个人史  生于原籍，5岁来泸，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。参加工作30余年，曾有有色金属烟尘污染史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。月经史：

家族史 父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹，均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。

体格检验

一般状况 体温体温36.5℃，脉搏80/min，呼吸20/min ，血压21.3/12.0kPa（160/90mmHg）。身高16.2cm ，体重67.5kg。发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。

皮肤  全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。

淋巴结 左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。最大约1.5×1×1cm，质中，稍可活动,无触痛，边缘清，与皮肤及周围组织无粘连。颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。

头部

  头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发花白，无光泽。轻度脱发。

  眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体有轻度混浊。视力粗测正常。

  耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。

  鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。

  口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑 ，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿，8龋病，有轻度叩击痛。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。

颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。

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