病案书写规范精神科病历

系统回顾

  五官器：无经常眼痛、视物模糊、耳痛、鼻阻、流脓涕、咽痛等病史。

  呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困难史。

  循环系：无心慌、气急、下肢浮肿及夜间阵发性呼吸困难史。

  消化系：无腹痛、腹泻、呕吐、呕血、黑便及黄疸史。

  血液系：无皮肤粘膜出血、瘀斑及牙龈出血史。

  内分泌系：无怕冷、怕热，多汗、多食、多尿及肥胖史。

  泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难史。

  神经系：无头晕、头痛、惊厥、抽搐及昏迷史。

  运动系：无四肢关节红肿、疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。

  外伤、手术史：无。

  中毒及过敏史：无。

个人史  生于上海，系第二胎，足月顺产，母孕期健康，幼年发育正常。8岁上学，成绩良好，1973年初中毕业后分配到现单位工作，平时工作主动性差，病前性格敏感多疑，孤僻胆小，无特殊爱好，无知心朋友。月经史：14（3～4）/（28～30），量中等，无痛经史，末次月经时间1991-11-20。1987年与现丈夫自由恋爱，1990年2月结婚，夫妻感情尚好，丈夫作风正派。1990年3月怀孕，5月中旬人流，近2月因夫妻间无法共同生活已分居。

家庭史   丈夫体健。父母及一兄一妹身体健康，舅舅有“精神病”史15年，1983年死于“心脏病”，表兄有“精神分裂症”史5年，在我院门诊治疗，目前病情较稳定。

体格检查

一般状况 体温37.2℃，脉搏76/min，呼吸18/min，血压15.2/10.1kPa，身高162cm,发育正常，营养中等，神志清晰，检查欠合作。

皮肤 色泽正常，弹体好，无水肿、多汗、皮疹、紫癜、黄疸及皮下结节 。

淋巴结 全身浅表淋巴结均不肿大。

头部

  头颅：大小形状正常，无外伤及疤痕。头发浓黑，分布均匀。

  眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，眼睑无浮肿，眼球不突出，运动自如，球睑结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，调节的正常。两眼近视均1.5，远视力未查。

  耳部：两侧耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗测正常。

  鼻部：无畸形及阻塞，外鼻道无分泌物及血迹，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦区无压痛。

  口腔：口唇色泽正常，无口臭，口腔粘膜无溃疡，牙龈无肿胀出血，舌质淡红，苔薄白，伸舌居中、无震颤，扁桃体不肿大，咽部无充血，软腭抬举对称，悬雍垂居中，咽反射存在。

颈部：颈软，无压痛，运动自如，无静脉怒张及异常血液搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节 ，震颤、压痛及血管杂音。

胸部 胸廓 对称无畸形，胸壁无肿块及扩张血管，胸骨无压痛。乳房发育正常、对称，无压痛，未触及包块。

  肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动两侧对称。

     触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

     叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第9肋间，呼吸移动度4cm。

     听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿性罗音。

  心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处，搏动范围1cm。

     触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤及心包摩擦感。

     叩诊：心界不大，如右表。锁骨中线距前正中线9.4cm。

     听诊：心率76/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＞A2，无心包摩擦音。

腹部 视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲张及胃肠蠕动波，脐部下凹。

  触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动 。肝、脾、胆囊、两肾均未触及。

   叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩击痛，腹部无移动性浊音。

   听诊：肠鸣音正常，3～5/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门 外生殖器发育正常，外阴部未见溃疡、白斑。肛门无外痔、肛裂及肛瘘。

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