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病案书写规范精神科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 1:19:40 技能论坛

 

脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指、趾、水肿、外伤、骨折及静脉曲张。关节无红肿、畸形及运动障碍。甲床无微血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常,血管壁硬度正常。

神经系 颅神经未见异常,眼底正常,肢体运动及感觉正常,两侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常,未引出病理反射,无脑膜刺激征。植物神经系统未见异常。

精神检查

一般表现 患者由母亲陪同步入病室,意识清晰,仪容不整,蓬头垢面,接触被动,注意力不能长时集中,东张西望,对周围环境存在戒心。

情感反应 淡漠,与思维内容及环境不协调,面带笑容地谈论丈夫有外遇,加害自己的过程,有时无故发笑。

有什么伤心事吗? 我爱人对我不好,外面有女人,还私养个女儿。
家里人对你好吗? 他(指丈夫)要害死我,娘家人不帮我说话,单位也不管。(面露笑容)

那你怎么办呢?

管他的。(无故发笑)

精神运动  主动言语较少,无特殊姿态及怪异动作。

知觉  有言语性幻觉,无错觉及感知综合障碍。

一个人时耳朵里听到有什么声音吗? 他(指丈夫)随时都在骂我,该打,该死,还让我去当妓女。
现在还有吗? 有时有。(侧耳倾听)
听得清楚吗? 很清楚。
看到过人吗? 没有找到。

言语及思维内容 言语清楚,回答切题,未发现联想障碍。有明显的牵连观念,嫉妒、被害妄想,内容荒谬离奇,有泛化趋势。

你是什么时候结婚的? 82年3月,结婚一年多就不好了。
为什么不好? 男的在外面乱搞,想害死我。
和谁乱搞? 和很多人,有老太婆,也有年轻的;还私养了个女儿,都十多岁了,
你抓到过吗? 看到过他们讲话,没有抓到过。
讲话就是有意思吗? 他自己说讲着玩,就是玩女人。
他是怎么害你的? 在饭里放毒药,睡着时用电麻我。
你看到过吗? 没看到。是感觉到的,吃饭后胃痛。
为什么想害你? 骗我的嫁妆,想另找一个。
你告过他吗? 告过,单位的人不管。
邻居好吗? 他们家安了窃听器,要监视我,和我爱人一道害我。
你怎么知道的? 他们说打电话了吗?就是听窃听器。

智力  远、近记忆无障碍,一般计算无困难,分析与综合能力正常,一般常识掌握尚佳。

你是哪一年参加工作的? 1980年初中毕业后分到缝纫机厂的。
早上吃的什么饭? 两个馒头,一点酱菜。(对)
请记住375964 两分钟后复诵375964
1斤鸡蛋1.15元,买一斤半需多少钱? 很快即回答1.73元。
小孩和矮子有什么不同? 小孩是年龄小,矮子个子小。
“画蛇添足”是什么意思? 多此一举。
桔子和香蕉有什么异同处? 都是水果,样子、味道不一样。
一斤铁和一斤棉花哪个重? 一样重。

定向力及自知力  时间、地点、人物及自身处境的辨认能力正常。对疾病过程竟毫无认识,自知力缺失。

你叫什么名字? 杜丽丽。
今年多大了? 30岁。
现在是什么时间? 上午,刚吃过早饭就来了。(对)
谁陪你来的? 我母亲。
这里是什么地方? 精神病院。
你有毛病吗? 没有,我很好。
为什么住到医院里来了? 他们冤枉我,把我送来的。
准备住多长时间? 一季度。

检验及其他检查

血常规:红细胞4.5×1012/L,血红蛋白125g/L,白细胞6.5×109/L,N68%,L29%,E3%。

尿常规:无异常    粪常规:黄、软、镜检无异常。

X线胸片:心、肺正常。

小结

患者女性,30岁,工人,因猜疑丈夫有外遇,加害于自己8个月,消极3周入院。病前性格内向,敏感而多疑,其丈夫作风正派,夫妻感情尚好,无明显诱发因素,家族中舅舅和表兄有“精神病”史。躯体及神经系统检查未见异常。精神检查见意识清晰,仪容不整,蓬头垢面,接触被动,注意力不集中,对周围环境怀有戒心。情感淡漠,有言语性幻听及明显的牵连观念,嫉妒、被害妄想,内容荒谬离奇,有泛化趋势,智力正常,定向力完整,自知力缺失。

最后诊断(1991-12-18) 初步诊断
精神分裂症,偏执型 精神分裂症,偏执型

于正平

于正平/张妙英

诊断讨论及诊疗计划

患者女性,30岁,工人,因猜疑丈夫有外遇,加害于自己8个月,消极3周入院。病前性格内向,敏感而多疑,其丈夫作风正派,夫妻感情尚好,无明显诱发因素,家族中舅舅和表兄有“精神病”史。躯体及神经系统检查未见异常。精神检查见意识清晰,仪容不整,蓬头垢面,接触被动,注意力不集中,对周围环境怀有戒心。情感淡漠,有言语性幻听及明显的牵连观念,嫉妒、被害妄想,内容荒谬离奇,有泛化趋势,智力正常,定向力完整,自知力缺失。

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