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病案书写规范精神科病历 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 1:19:40 技能论坛 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指、趾、水肿、外伤、骨折及静脉曲张。关节无红肿、畸形及运动障碍。甲床无微血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常,血管壁硬度正常。 神经系 颅神经未见异常,眼底正常,肢体运动及感觉正常,两侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常,未引出病理反射,无脑膜刺激征。植物神经系统未见异常。 精神检查 一般表现 患者由母亲陪同步入病室,意识清晰,仪容不整,蓬头垢面,接触被动,注意力不能长时集中,东张西望,对周围环境存在戒心。 情感反应 淡漠,与思维内容及环境不协调,面带笑容地谈论丈夫有外遇,加害自己的过程,有时无故发笑。
精神运动 主动言语较少,无特殊姿态及怪异动作。 知觉 有言语性幻觉,无错觉及感知综合障碍。
言语及思维内容 言语清楚,回答切题,未发现联想障碍。有明显的牵连观念,嫉妒、被害妄想,内容荒谬离奇,有泛化趋势。
智力 远、近记忆无障碍,一般计算无困难,分析与综合能力正常,一般常识掌握尚佳。
定向力及自知力 时间、地点、人物及自身处境的辨认能力正常。对疾病过程竟毫无认识,自知力缺失。
检验及其他检查 血常规:红细胞4.5×1012/L,血红蛋白125g/L,白细胞6.5×109/L,N68%,L29%,E3%。 尿常规:无异常 粪常规:黄、软、镜检无异常。 X线胸片:心、肺正常。 小结 患者女性,30岁,工人,因猜疑丈夫有外遇,加害于自己8个月,消极3周入院。病前性格内向,敏感而多疑,其丈夫作风正派,夫妻感情尚好,无明显诱发因素,家族中舅舅和表兄有“精神病”史。躯体及神经系统检查未见异常。精神检查见意识清晰,仪容不整,蓬头垢面,接触被动,注意力不集中,对周围环境怀有戒心。情感淡漠,有言语性幻听及明显的牵连观念,嫉妒、被害妄想,内容荒谬离奇,有泛化趋势,智力正常,定向力完整,自知力缺失。
诊断讨论及诊疗计划 患者女性,30岁,工人,因猜疑丈夫有外遇,加害于自己8个月,消极3周入院。病前性格内向,敏感而多疑,其丈夫作风正派,夫妻感情尚好,无明显诱发因素,家族中舅舅和表兄有“精神病”史。躯体及神经系统检查未见异常。精神检查见意识清晰,仪容不整,蓬头垢面,接触被动,注意力不集中,对周围环境怀有戒心。情感淡漠,有言语性幻听及明显的牵连观念,嫉妒、被害妄想,内容荒谬离奇,有泛化趋势,智力正常,定向力完整,自知力缺失。 上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] 下一页 |
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