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病案书写规范神经科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 1:22:13 技能论坛
第十一节 神经科病历

一、科病历书写要求

病史 按一般病历的内容与要求书写,但对病史采集应注意以下几点:

1.  对主要症状的性质必须明确无误,避免笼统,如患者诉述头痛,应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感,还系真正的疼痛;又如头昏,究系“头重足轻”、“头昏眼花”,还是自身或外界旋转感的眩晕。

2.对主要症状有关的资料,不要遗漏或含混。如昏倒,应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状(面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等);又如抽搐发作,要弄清抽搐的部位、形式、持续时间,有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。这些资料,患者本人往往不能完全提供,要问目睹者或了解者。小儿、昏迷患者及有精神症状者,应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。

3.必须详细了解起病时情况的轻重缓急,症状出现的先后次序,以及整个病情的演变过程。有的患者难以详细回答,尤其是有某些精神障碍的患者,因此往往须反复询问。

4.记录时,对主诉与现病史,宜尽量保留原来语气,甚至逐字逐句地按患者原话,加以摘录。

5.采取病史时,应注意观察一般状况,如:面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸           出或凹陷,面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。

病史的价值还在于对体格检查起指导作用。根据病史及初步观察,可以合理地安排检查计划,着重检查的内容,如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。例如病史提示脊髓圆锥病变,则应详查会阴“马鞍”部位,以确定有无骶部感觉缺失;怀疑脑部病变,应着重查失认症、失语、偏瘫等。病史提示的这些部位,检查时要求特别注意。如起立头晕,应查是否直立低血压;发作性肢体麻刺,黑朦、昏倒或提示癫病,可让患者过度换气3分钟,观察有无症状及体征出现,上楼无力者应观察其登楼情况;吞咽困难者可试给东西吃;过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉,可嘱患者作100次重复动作和作重症肌无力药物试验。

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