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病案书写规范神经科病历 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 1:22:13 技能论坛 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
附二 失语、失语及失认症的检查 (一)语言的理解 1.要求患者作简单动作,如闭眼、张口、以手触鼻,注意有无重复同一动作(固定现象)。 2.把日常用物如火柴、香烟、钥匙、钢笔等物放在患者面前,医生随便说一种名称,嘱患者拣出,观察其能否正确拣出。 (二)言语的表达 1.让患者随便说话,注意发音是否清楚,说话是否流利,词汇是否丰富,医生能否听懂。 (三)运用功能的检查 把火柴、牙刷、梳子、钢笔等置于患者手中,询问其应如何使用,注意有无反复把玩或不知所措(运动性失用),或错用(知觉性失用,如误将牙刷衔在口边当香烟吸等现象)。 (四)失认症的检查 无畸形,呼吸运动对称,呼吸音清晰,未闻及干湿罗音症。此外可查: 1.左右定向能力 嘱患者做医生所要求的运用,如“请把左手举起来”,“请把左手示指放在右耳上”。 二、神经科病历举例 入院记录 李希顺,男,50岁,已婚,汉族,江苏常熟县人,现任上海市商业局从事科干部,因右半身活动失灵,言语表达困难3天,起步缓慢、握掌手松开困难34年,于1991年3月29月11时经门诊收容入院,同日记录。病情由患者的妻子代诉,可靠。 今年3月26日晨4时,家属发现患者痛苦不安,问之不答,右半身活动不灵,急送本市××人民医院急诊,患者神志清楚,血压18.7/12.0kPa,诊断“脑血栓形成”,给予活血化瘀、改善微循环的治疗,病情无改善。今日上午来本院门诊,为进一步明确诊断,收容入院。起病前无明显诱因,病后无头痛、呕吐,无发热,无大小便功能障碍。高血压病史7年,最高28.1/16.0kPa,服用降压药维持在21.3/13.3kPa左右;有高脂血症3年。 自15岁起发现一系列启动困难,如起床 、出走、起跑、握拳后放松均困难,上下车时有僵住感,但反复多次动作后即可恢复。1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查,诊断为先天性肌强直症,一度用普鲁卡因胺治疗,无明显疗效。 平素身体一般。2岁时患过“麻疹”,否认其他急性传染病史,否认幼年疫苗接种史,1983年注射“四联菌苗”一次。慢性支气管炎史6年,绝对症治疗,近年好转。类风湿性脊椎炎史8年,经常腰背酸痛。 出生于江苏常熟,曾去过安徽、浙江,否认血吸虫疫水接触史。吸烟每天一包,不嗜酒。右利者。18岁参军后上军政大学,转业后在本市商业一局任人事科干部。妻及两子健在。父亲、哥哥和侄女均表现上下车动作缓慢,握拳后松开缓慢,母亲和一妹体健(家系图见第68页)。医学全在线www.med126.cn 体格检查 体温36.7℃,脉搏78/min,呼吸20/min,血压24.0/14.4kPa。发育正常,营养中等,平卧位,慢性病容,体检合作。全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹。表浅淋巴结未触及。头颅无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。鼻腔通畅,鼻窦无压痛。牙无龋病及缺损,牙龈无出血,扁桃体不大,咽部无充血。颈软,无颈静脉怒张,未闻血管杂音,气管居中,甲状腺不大。胸部无畸形,呼吸运动对称,呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。心率78/min,律齐,各瓣音区未闻杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,无包块,肝、脾未触及,肝上界右锁骨中线第五肋间,肝、脾区无叩击痛,腹部无移动性浊音,肠鸣音活跃。外生殖器发育正常,肛门无外痔、肛裂。脊柱无畸形,无压痛、叩击痛。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形,关节无红肿及运动障碍。 神经系统检查 意识清晰,言语表达困难,不会运动性失语,表情淡漠,智力正常,眼球各方向运动正常,无复视,瞳孔同大,直径0.25cm,等圆,光反应存在。右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫。肌力右上肢0级,右下肢Ⅱ~Ⅲ级,右半身浅、深感觉减退(感觉检查记录图见第99页),右侧肢体深反射活跃,浅反射消失,右何夫曼征+。脑膜刺激征阴性,膀胱括约肌功能无障碍。左手握拳5s,松开时见拇指呈对掌状,持续8s,反复多次则可正常。叩击大鱼际肌和腓肠肌均出现强直肌球,持续10s。
入院病历
主诉 右半身活动失灵,言语表达困难3天;起病缓慢,握拳后松开困难34年。 现病史 患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安,问话不答,右半身活动不灵,急送浦西医院急诊,当时神清,血压18.7/12.0kPa(140/90mmHg),诊断“脑血栓形成”。给予活血化瘀、改善微循环治疗,病情无改善。今日上午来本院门诊,为进一步诊治入院。起病前无明显诱因,病后无头痛、呕吐,无昏迷及抽搐,无发热,大小便功能无障碍。在高血压病史7年,最高26.7/16.0kPa(200/120mmHg),服降压药维持在21.3/13.3kPa(160/100mmHg)左右;有高脂血症3年。 自15岁起发现一系列启动困难,如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难,上下车时有僵住感,但反复多次动作后却无困难。1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查,诊断为先天性肌强直症,一度用普鲁卡因胺治疗,无明显疗效。 过去史 平素体质一般,2岁时患过“麻疹”,否认其他传染病史。否认幼年疫苗接种史,1983年注射“四联菌苗一次”。 上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 下一页 |
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