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病案书写规范神经科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 1:22:13 技能论坛

 

系统回顾

  五官器:无耳痛、流脓、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。

  呼吸系:慢性支气管炎史6年,天冷则发作咳嗽、咯痰、气急,经治疗,近年好转。

  循环系:无心悸、发绀、水肿,无夜间阵发性呼吸困难及心前区疼痛史。

  消化系:无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。

  血液系:无乏力、鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。

  泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。

  神经精神系:见现病史。余无特殊。

  运动系:类风湿性脊椎炎史8年,经常腰背疼痛。

  外伤及手术史:无。

  中毒及过敏史:无中毒史,无药物、食物或接触物过敏史。

个人史:出生于江苏常熟,右利者。曾去过安徽、浙江省,否认血吸虫疫水接触史。吸烟每天一包,不饮酒。18岁参军上军政大学,转业后在本市商业二局任人事科干部。妻及两子健在。

家族史:父亲、哥哥和侄女自少年时起上、下车动作缓慢,握拳后松开困难。(家族成员发病情况见下图)。

 

体格检查

一般状况 体温36.7℃,脉搏78/min,呼吸20/min,浅平,血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg),身高及体重(因卧床未测);发育、营养中等;消瘦,平卧位,慢性病容,神志清晰,不完全性活动性失语,检查合作。

皮肤 色泽正常,弹性好,无水肿、紫癜、多汗,无皮下结节 。

淋巴结 全身浅表淋巴结无肿大。

头部

  头颅:大小、形状正常,无外伤或疤痕。头发浓黑,分布均匀。

  眼部:两侧眼球对称,无突出,角膜透明,结膜无充血,巩膜无黄染。余见神经系统检查。

  耳部:耳部无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。

  鼻部:外观无异常,鼻腔通畅,无溢液,鼻甲无肥大,鼻中隔无偏曲,嗅觉存在,鼻窦无压痛。

  口腔:口唇色泽好,口腔粘膜无溃疡,牙龈无出血,扁桃体无肿大,咽部无充血,舌质红,无苔。

颈部  颈软,无静脉怒张,喉头及气管居中,甲状腺不肿大。未闻及血管杂音。

胸部:胸廓左右对称,未见肿块或血管扩张。

  肺脏:呼吸运动两侧对称,未闻及干、湿性罗音。

  心脏:心尖搏动在锁骨中线第五肋间内1cm处,心浊音界不扩大,心率78/min,律齐,各瓣音区未闻及杂音。

右(cm) 肋间 左(cm)

2.0

2.5
3.0 4.0
3.0 6.5
  8.0

腹部:腹平软,无压痛及反跳痛,肝、脾未触及,肝上界右锁骨中线第五肋间,肝、脾区无叩击痛,双肾未触及;无移动性浊音,肠鸣音活跃,7~8/min。

外阴及肛门:外生殖器发育正常,睾丸不肿大,无压痛。肛门无外痔、肛裂。

脊柱及四肢:脊柱无畸形或叩击痛,两侧肢体关节无红肿及运动障碍,桡动脉搏动正常,股动脉及肱动脉无枪击音。余见神经系统检查。

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