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病案书写规范神经科病历 | ||||||||||||||
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 1:22:13 技能论坛 | ||||||||||||||
神经系统检查 1.精神状态 意识清晰,情感淡漠,定向力、记忆力、计算力好,理解判断好,自知力存在。 2.颅神经 (1)嗅神经 嗅觉正常。 (2)视神经 视力 近视力 左0.7 右0.8 远视力(因卧床未查) 视野 指测无缺损。 眼底 视盘边缘清,生理凹陷存在,动脉变细,铜丝状,动脉:静脉=1:3,反光增强,有动脉脉交叉压迹。 瞬目反射 存在 (3)动眼神经、滑车神经、展神经 睑裂对称,无上睑下垂,眼球各方向运动正常,无复视及眼球震颤,瞳孔等大,直径2.5mm,等圆,直接、间接光反应均存在,调节反射好。 (4)三叉神经 右面部痛觉消失,触觉减退;左面部痛、触觉存在,颞颊部无肌萎缩,颞肌、咬肌肌力好,张口下颌无偏斜,角膜反射存在,下颌反射正常。 (5)面神经 两侧面部对称,无面肌痉挛,露齿时右侧鼻唇沟变浅,鼓颊右侧漏气,额纹两侧对称,双眼闭合好,舌前2/3味觉正常。 (6)听神经 双侧Rinne试验均气导>骨导,Weber试验居中,Schwabach试验正常。 (7)舌咽神经、迷走神经 声音无嘶哑,饮水无呛咳,发“阿”音时右侧软腭上提稍弱,悬雍垂略左偏,咽反射迟钝,舌后1/3味觉存在。 (8)副神经 转头及耸肩运动力均弱,胸锁乳突肌上部无萎缩。 (9)舌下神经 张口时舌在口腔正中,伸舌偏右,舌肌无萎缩及纤颤。 3.运动系统 肌体积:躯干及四肢肌肉特别发达,犹如运动员。 不自主运动:无。 肌张力:右上肢低,右下肢增高,左侧肢体正常。 肌力:右上肢0级,右下肢Ⅱ~Ⅲ级,左侧肢体V级。 共济运动:左上肢指鼻试验稳准,左下肢跟膝胫试验不稳,右侧肢体因活动受限而无法完成,臀部躯干联合屈曲征等无法完成。 联带运动:无法完成。 步态:无法进行。 其他:睁闭眼、张闭口及转颈动作,自如。左手握掌5s后松开,拇指呈对掌状持续8s;反复多次可正常。叩击大鱼际肌和腓肠肌,均可见强直性肌球,持续10s。 4.感觉系统 浅感觉:右半身痛觉消失,触觉减退,左半身痛觉、触觉正常,温觉、冷觉未查,详见感觉检查图。 深感觉:右侧肢体关节位置觉、震动觉消失,深部压痛感减弱,右侧肢体正常。见感觉检查图。 复合感觉:右半身图形觉、实体觉、皮肤定位觉消失,左半身正常。 5.反射 深反射:左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱、踝腱反射++,右侧+++;无髌、踝阵挛。 浅反射:右侧腹壁反射消失,提睾反射消失,跖反射消失;左侧均存在。肛门反射存在。 病理反射:双侧巴彬斯奇征,恰多克征,奥本汉征,戈登征,罗索里摩征,右侧何夫曼征+,左侧。 6.脑膜刺激征 颈软,克尼格征,布鲁辛斯基征。 7.植物神经系统 皮肤色泽好,无汗液分泌障碍,右下肢皮温低于左下肢,无膀胱括约肌功能障碍;皮肤划纹征+。 检验及其他检查 血像:红细胞计数4×1012/L,血红蛋白120g/L,白细胞计数8×109/L,中性78%,淋巴22%。 尿常规及尿糖:阴性。 粪常规:黄软,成形,镜检无特殊。 心电图:窦性心律,左室高电压。 小结 患者男性,50岁,于3月26日晨突发右半身活动不灵,伴有完全性运动失语3天入院。高血压病史7年,高脂血症史3年,起始动作缓慢,握拳后放松困难34年,有家族史。体检:血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg),意识清晰,右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫,右侧半身感觉障碍,左手握拳5s后松开时拇指呈对掌状持续8s,反复多次可正常;叩击肌肉可出现肌球,门诊肌电图有肌强直电位。血、尿、粪常规无特殊。
诊断讨论及诊疗计划 患者男性,49岁,既往有高血压病史7年,服降压药维持在21.3/13.3kPa(160/100mmHg)左右。本月26日晨突发右侧瘫痪伴不全运动性失语,无意识障碍,无头痛、呕吐,无发热,病前无明显诱因。再者,患者起步缓慢,握拳后放松困难34年。体检:神清,血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg),右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫,右上肢肌力0级,右下肢Ⅱ~Ⅲ级,右半身浅、深感觉障碍,右侧肢体深反射活跃,浅反射消失,无同向偏盲。左手握拳5s后松开时拇指呈对掌状,持续8s,反复多次则可正常;叩击肌肉可出现强直性肌球,持续10s。门诊肌电图检查符合肌强直改变。 上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 下一页 |
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文章录入:凌云 责任编辑:凌云 | ||||||||||||||
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