病案书写规范血液内科病历

系统回顾

  五官器：无慢性眼痛、流泪、视物模糊，无耳道、外耳道溢脓，无鼻阻、流脓涕、无牙痛、咽喉疼痛等病史。

  呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困难史、

  循环系：无心慌、气急、夜间陈发性呼吸困难及下肢浮肿史。

  消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便及黄疸史。

  血液系：无头昏、鼻出血、齿龈出血及皮肤瘀斑史。]

  内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、多饮、多尿及显著消瘦或肥胖史。

  泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

  神经精神系：无眩晕、抽搐、昏厥、精神错乱及意识障碍史。

  运动系：无游走性关节红、肿、热、痛、运动障碍、脱位及骨折史。

  外伤及手术史：无。

  中毒及药物过敏史：无。

个人史：生于上海，7岁入学，1976年初中毕业后去江苏宜兴插队落户，从事农田劳动3年。1979年回上海参加工作，喜素食，尤其受吃青菜，很少吃肉和蛋。无烟酒嗜好。月经15(9～10)/(28～30)，量中等，无痛经，近5年来月经量增多，有暗红色血块，每次需用卫生纸2包以上，月经周期同前，末次月经1991年4月20日。23岁结婚，25岁足月顺产一胎。丈夫身体健康。

家族史 父1980年死于工伤，母健在，一兄体健，一子健康。

体格检查

一般状况 体温37.6℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压16/8kPa(120/60mmHg)，发育正常，营养中等，慢性病容，中度贫血貌，神志清晰，检查合作。

皮肤 苍白、干燥、未见紫癜、血管蛛及皮疹。

淋巴结 全身浅表淋巴结不肿大。

头部 头颅：无畸形及压痛，毛发分布均匀，无脱发，头发棕黑，较干枯，无光泽。无疖、癣、外伤、瘢痕。

  眼部： 眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼睑无浮肿，眼球不突出，运动自如，睑结膜苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好，调节反应正常。

  耳部：两侧耳廓无畸形，外耳道无溢脓、出血、乳突无压痛，听力粗测正常。

  鼻部：无畸形及阻塞，外鼻道无分泌物及血迹，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。

  口腔：呼气无口臭，唇及软腭较苍白，无疱疹，无微血管搏动，唇无皲裂，无龋病，齿龈无渗血、溢脓及色素沉着。舌苔薄白，舌质淡，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡、出血点、假膜及色素沉着。扁桃体不大。咽部无充血，悬雍垂居中。

颈部 对称，柔软，无压痛，无静脉怒张及异常血管搏动，气管居中。甲状腺不大，无结节 。震颤及血管杂音。

胸部 胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无肿块及压痛，胸骨无压痛，乳房对称，无压痛及结节 。

  肺脏 视诊：呼吸运动两侧相等。呈胸腹式呼吸。

     触诊：语音震颤两侧相等，无胸膜磨擦感。

     叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第9肋间，呼吸移动度4cm。

     听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减弱，未闻及干、湿罗音。

  心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm处，心尖搏动1.5cm。

     触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处，搏动范围1.5cm。无抬举性冲动；心前区无细震颤及心包磨擦感。

     叩诊：心界不大，如右表。左界在第5肋间隙。锁骨中线距前正中线9.5cm。

     听诊：心诊86/min，律齐，心尖部可闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音，A2＜P2，无心包磨擦音。

腹部 视诊：腹壁平坦，无静脉曲张，脐凹陷，无异常搏动及波动，无蠕动波。

   触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝、脾、胆囊、两肾均未触及。

   叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩痛，腹部无过度回响及移动性浊音。

   听诊：肠鸣音正常3～5/min，胃区无振水声，肝、脾区无磨擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门 外生殖器发育正常。外阴部未见溃疡、白斑。肛门膝肘位3点钟处可见赤豆大紫色柔软结节一颗，无触痛。

脊柱及四肢  脊柱无畸形，无压痛，肋脊角无压痛及叩击痛。指甲苍白，无光泽，双手指甲扁平，并呈浅勺状。下肢无压陷性浮肿，无溃疡及静脉曲张，关节无红肿、畸形及运动障碍。胫骨中段无压痛。甲床无微血管搏动，股动脉、肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊改变。医.学.全.在.线www.lindalemus.com

神经系 四肢运动及感觉良好，膝腱反射，跟腱反射，肱二头肌反射、三头肌腱反射、腹壁反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征尼格征阴性。

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