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病案书写规范血液内科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 1:27:22 技能论坛

 

检验

血像:血红蛋白60g/L,白细胞计数 5.7×109/L,中性杆状核3%,分叶核63%,嗜酸2%,淋巴30%,单核2%,血小板计数120×109/L ,网织红细胞计数1.0%。

小结

患者女性,38岁,已婚,月经量增多5年,头昏、乏力、食欲减退,活动后心慌、气短6个月。2个月前外院查血红蛋白58g/L,诊断为贫血,服硫酸亚铁3天,每日6片,因恶心,胃内不适而自行停服,后改服中药一月,无效。我院门诊查血红蛋白60g/L,白细胞计数5.7×109/L,血小板计数120×109/L,网织红细胞1.0%,入院后体检:中度贫血貌,皮肤、睑结膜、口唇、软腭及指甲苍白,双手指甲扁平并呈浅勺状,头发干枯无光泽,舌质淡。心尖部可闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音,肝脾未触及。肛门膝肘部3点钟处可见赤豆大紫红色软结节一颗。

最后诊断(1991-5-14) 初步诊断
1.缺铁性贫血 1.缺铁性贫血
2.子宫肌瘤 2. 月经过多,原因待查
3.外痔 3.外痔

李志兴/李敏

李敏/林文杰

 诊断讨论及诊疗计划

患者中年妇女,38岁,因月经量增多5年,伴头昏、乏力、食欲不振,活动后心慌,气短6个月,门诊查血红蛋白60g/L,白细胞5.7×109/L,血小板120×109/L,网织红细胞1.0%,血清铁13.4μmol(75μg/dl),总铁结合力 53.7μmol(300μg/dl),铁饱和度25%,以贫血原因待查于1991-5-8上午收容入院。发病以来多梦、记忆力差。无皮肤、粘膜出血倾向。入院后检查:皮肤、唇、软腭、甲床苍白,双手指甲扁平,呈浅勺状,头发干枯无光泽,心率86/min,心尖部可闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音等贫血体征,其他无异常发现。

(一)   诊断讨论  根据病还必须初步分析,考虑诊断如下:

1.缺铁性贫血 患者系生育期妇女性,月经量多、夹有血块5年,每次需用卫生纸2包以上。近6个月出现头昏、耳鸣、乏力,食欲不振,活动后心慌、气促,多梦、记忆力减退。体检:皮肤、粘膜苍白,头发干枯、无光泽,指甲扁平,呈浅勺状,心尖部收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音等症状与体征。血红蛋白60g/L,白细胞、血小板及网织红细胞计数均在正常范围内。根据以上病史及临床表现,可初步诊断为缺铁性贫血,且贫血的程度已接近重度。食欲不振、毛发干枯及指甲扁平呈浅勺状改变。均为组织缺铁引起上皮组织的变化。也就是说,本例缺铁性贫血已进入组织缺铁期。此期无论在红细胞形态及着色上、血清三铁、骨髓有核细胞分类及细胞内、外铁方面,都应有明显的变化,故需进一步去完成这些检查。门诊查血清三铁结果与缺铁性贫血不符,有可能是技术性因素,应予复核。缺铁的原因,与长期月经量多有直接关系,而素食习惯不是主要的,拟请妇科会诊。

本例虽系中年妇女性,有长期贫血史,但家族成员中无类似病症,且无皮肤、巩膜黄染,脾脏不大,血片中未见到较多的靶细胞,网织红细胞亦不增多等,均不支持本病。

慢性感染性贫血 充分排除的依据还需补充胸部X线检查,肝、肾功能检查等。

铁粒幼细胞性贫血本病常有家族史或药物史,多发生于60岁以上的妇女半数患者可有肝、脾肿大。骨髓涂片中应查见环形铁粒幼细胞。本例为中年妇女性,家族成员中无类似病症,病前无服用特殊药物史,肝、脾不肿大,故不像此病。若骨髓涂重铁粒染色不见环形铁粒幼细胞,则可排除本病。

(二)诊疗计划 为进一步明确诊断,拟作以下检查:

1.仔细观察血片中红细胞形态与着色。

2.查血清铁蛋白(SF)、红细胞内游离原卟啉(FEP)(门诊已送)。

3. 测定Hb、RBC、Hct、以计算MCV、MCH、MCHC指数,作出RBC的形态分类。

4.骨髓穿刺,有核细胞分类计数及细胞内、外铁测定。

5.胸部X线摄片,肝肾功能检查。

6.B超子宫及附件。

7.请妇科会诊,查明月经过多的原因,并给予治疗。

李敏/林文杰

病程记录

1991-5-12 患者因月经量多5年,头昏,乏力,纳差及活动后心慌、气短6个月,拟诊为缺铁性贫血入院诊治。入院后一般状况尚可,神情疲软,进食较少。血液学检查申请单已送,准备明日行骨髓穿刺检查。妇科会诊邀请,待主治医师巡诊后决定。

李敏/林文杰

1991-5-13 于10:30行骨髓穿刺术。患者左侧卧位,取右侧髂后上棘为穿刺点,常规消毒后铺洞巾,局部用2%利多卡因注射液浸润麻醉至骨膜,穿刺针垂直刺入达骨髓腔(深约1.5cm)抽取骨髓液约0.2ml,涂片6张。经过顺利。无出血,病人无不适感。标本随即送血细胞检查室作有核细胞分类计数及细胞内、外铁检查。下午血检验报告单已来,Hb60g/L,RBC2.6×1012/L,Hct20.5%。求得:MCV=78.8fL;MCH=23pg;MCHC=29%。以上结果,表明患者属小细胞低色素性贫血,符合缺铁性贫血的细胞形态学变化。

李敏/林文杰

1991-5-14 患者入院后头昏、乏力、心慌、气短较前稍有好转,可能是休息的缘故。今下午骨髓检验报告已来,骨髓像显示:骨髓增生明显活跃,粒:红=0.98:1,红系增生明显活跃,以中、晚幼红为著:幼红细胞体积小,浆少,色蓝、边缘不规整:成熟红细胞体积偏小,大小不一,中心淡染区明显扩大。粒系及巨核系统未见异常;骨髓小粒组织细胞内可染铁消失,铁粒幼红细胞Ⅰ型7%,符合缺铁性贫血的骨髓像。故开始给予硫酸亚铁0.3g,3/d,口服,并定期观察网红及血红蛋白上升情况。

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