病案书写规范内分泌内科病历

系统回顾

  五官器：无视力、听力减退史，无鼻及外耳流脓史。

  呼吸系：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

  循环系：无头昏、头痛、发绀、水肿、心绞痛、夜间阵发性呼吸困难史。

  消化系：无慢性腹痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史。

  血液系：皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史。

  泌尿生殖系：无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿史。

  神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍、精神错乱史。

  创伤及手术史：无。

  中毒及药物等过敏史：无。

个人史 生于江苏盐城市。10岁来沪，20岁当工人，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。

婚姻及生产史：22岁结婚，怀孕3胎，流产一胎，足月顺产2胎，现一子7岁，一女5岁。已行绝育术。

家族史  丈夫体健，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。目前正服泼尼松治疗。另一妹及二弟均体健。

体 格 检 查

一般情况    休温380℃,脉搏120±/min,呼吸20/min,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)。发育正常，消瘦，自动体位，神志清晰，检查合作。

皮肤 色泽正常，弹性良好，细腻、湿润，无水肿、紫癜、皮诊、色素沉着、肝掌及血管蛛，无溃疡、结节及疤痕。

淋巴结 表浅淋巴结均未触及。

头部

  头颅：无畸形。发黑，有光泽，无秃发、疮疖、癣、疤痕。

  眼部：眉毛无脱落。无倒睫。上眼睑挛缩，呈疑视征；轻闭眼时，眼睑有细震颤。轻度眼球突出，活动正常。结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，调节反应及视力粗测正常。

  耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。乳突下无压痛。听力粗测正常。

  鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，鼻突无压痛。

  口腔：无特殊气味，唇红而干裂，无疱疹及口角糜烂，口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。龋洞。牙龋无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不大，悬壅垂居中。咽充血，咽后壁有少量滤泡增生。咽反射存在，舌苔薄白，质稍红。

颈部 对称，运动自如、颈无抵抗，可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、表面光滑，无结节 ，两上极可触及细震颤，并可闻及血管杂音，无压痛。

胸部 胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约900，胸壁无肿块及扩张血管，双乳房对称，未见异常。

  肺脏   视诊；呈胸式呼吸，频率20/min，节律正常。呼吸运动双侧对称。

       触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

        听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。 

  心脏  视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无局限膨隆。

      触诊：心尖搏动位置与视诊同，无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

      叩诊：心界不增大，如右表。锁骨中线距前正中线9cm

      听诊：心率150±/min，心律绝对不齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音。P₂=A₂，无心包摩擦音。

腹部     视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲线、蠕动波，脐部下凹。

         触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块。异常搏动，肝、脾、肾、胆囊 均未触及。

     叩诊：肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。无过度回响 及移动性浊音。

     听诊：肠鸣音活跃 ，7～8/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻血管杂音。

外阴及肛门  未见异常。

脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌张力及肌力正常，未见萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床可见微血管搏动；股动脉可闻枪击音。桡动脉搏动强弱不等，血管硬度无特殊。双手细震颤阳性。双足各趾间湿润，有落屑性皮损。

神经系    四肢运动及感觉良好。膝腱、跟腱反射亢进，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称 。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

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