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病案书写规范消化内科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 1:37:06 技能论坛

第七节 消化内科病历

一、消化内科病历书写要求

消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外,并须注意以下各点:

(一)病史  消化系统疾病以慢性病为多,如消化性溃疡病史可长达数年、数十年,现病史必须包括疾病的全过程。不应只写急性情况(复发、出血、梗阻、穿孔等)的片断,而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。本系统疾病部分症状的特征性不强,诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消瘦等,在描述这些症状时必须将其发生、发展的经过,诱发因素及伴随症状详细记录,以提供诊断、鉴别诊断的线索。对引起疾病的原因,记录应尽可能详细,即使是阴性的病史。如初步考虑病人患肝硬化,那就在病史中要反映在无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢及遗传疾病等病因因素。此外,对经过X线、超声、CT、内镜、ERCP(逆行胰胆管造影)、PTC(经皮肝穿刺胆道造影)等特殊检查者,应将检查结果主要点列出。

(二)体格检查  检查应有重点,尤其是触诊结果的描写,必须先肯定有无异常发现。不要将正常乙状结肠或腰骶部向前突起处误为肿块,但亦不能遗漏包括两肾在内的后腹腔的检查所得阳性结果。肝脏左叶的检查及记录不可遗漏,而这一阳性结果有时对部分肝病的诊断很有价值。腹部要全面检查,听诊不要只注意肠鸣音,而忽略腹部的血管杂音。

(三)检验及其他检查  血、尿、粪常规检验中要特别注意粪便的眼观和镜检,凡有粪便异常情况,务必嘱咐病人留下全部大便,医师亲眼察看,不可只看检验单的记录结果,来自寄生虫病流行区的病人,必须重视粪检虫卵。肝炎病毒抗原抗体检查,目前是不可忽略的。各器官功能及主化测定,可视需要采用。X线、超声、CT、MRI、内镜 、ERCP、PTC、选择性动脉造影检查,对很多消化系疾病有重要意义。

(张贤康)

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