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  病案书写规范消化内科病历           ★★★ 【字体:

病案书写规范消化内科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 1:37:06 技能论坛

 

系统回顾

  五官器:无经常红眼、眼痛;无长期鼻塞、脓涕;无听力障碍,无慢性咽痛史。

  呼吸系:近10年来冬季常有咳嗽,咯少量白色粘痰,每年持续约3个月;近二年登二楼感气短,易劳累,但能胜任日常工作。

  循环系;无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。

  消化系:无慢性腹泻、黄疸史、余见现病史。

  血液系:无皮肤、沾膜瘀点、瘀斑等病史。

  泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

  神经精神系:无头痛、失眠、感觉及运动障碍,精神失常病史。

  外伤手术史:无。

  中毒及药物过敏史:无。

个人史  自幼生长在上海。1976年到安徽省凤阳县农村劳动,1986年返沪,无血吸虫疫水接触史。20岁起吸烟,每日半包。偶饮酒。26岁结婚,有一女。妻患“风湿性关节炎,神经衰弱”。

家族史  父患“伤寒”20年前病亡,母因腹部肿块(性质不详),10年前病故,女儿体健。

体 格 检 查

一般情况  体温36.8℃,脉 搏76/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),身高170cm,体重56kg。发育正常,营养中等,自动体位,神志清楚,对答切题,检查合作。

皮肤  色泽正常,弹性良好,无水肿,紫癜,未见黄疸,血管蛛及肝掌。

淋巴结  锁骨上、腋下及腹股沟淋巴结均未触及。

头部

  头颅:大小正常,无畸形,毛发分布均匀,无疖、癣及疤痕。

  眼部:眼睑无水肿,结膜不充血,巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔同圆等大,对光反应正常,眼球运动正常,视力粗测正常。

  耳部:两耳廓正常,外耳道无脓性分泌物,乳突区无压痛,两耳听力粗测正常。

口腔:口无臭味,唇不发绀,为义齿,牙龈不肿胀,无溢脓及色素沉着,口腔粘膜无溃疡、出血点,舌质淡,苔薄白,扁桃体不肿大,咽无充血,悬雍垂居中。

颈部:两侧对称,颈软,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,甲状腺不肿大,无血管杂音,气管居中。

胸部  胸廓  呈桶状,两侧对称。肋间隙增宽,肋弓角约90º。两侧乳头对称,乳房未异常。

  肺脏  视诊:胸式呼吸稍弱,节律正常,两侧对称。

     触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。

     叩诊:反响增强;肺下界在锁骨中线第7肋间,腋中线第9肋间,肩胛下角线第11肋间;呼吸移动度2cm。

     听诊:呼吸音及语音传导减低,双侧对称,无摩擦音及干、湿罗音。

  心脏   视诊:未见心尖搏动,心前区无局限隆起。

     触诊:心尖搏动未触及,心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

     叩诊:心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。 

右(cm) 肋间 左(cm)

2

2

2

3

3

4.5

 

6

     听诊:心率76/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,A2>P2无心包摩擦音。

腹部 视诊:腹壁平坦,对称,无静脉曲张及胃肠时时蠕动波。

    触诊:腹壁柔软,中上腹有轻压痛,未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中,表面光滑,无压痛。脾平卧位未触及,右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。

    叩诊:肝浊音上界在锁骨中线第6肋间,上下径全长13cm,肝脾区均无叩击痛,无移动性浊音。

    听诊:肠鸣音正常,3~5/min,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。

外阴及肛门  外生殖器发育正常,无包茎,尿道口无分泌物,睾丸不肿大、无压痛。附睾两侧正常。精索无增粗、结节及静脉曲张,无压痛。阴囊、皮肤正常。肛门无外痔和瘘。

脊柱及四肢  脊柱无畸形、压痛及叩击痛,肋脊角无压痛及叩击痛;四肢无畸形及杵状指趾,无水肿及静脉曲张;肌张力与肋力正常;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无微血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常,血管壁硬度正常。医学全在线www.med126.cn

神经系  四肢运动及感觉良好,二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均正常,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

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