病案书写规范结核科病历

小结

患者因右侧胸痛咳嗽三周余，发热二周收容入院。自本月1日始出现右侧胸痛，以深吸气及咳嗽时为著，感全身无力。一周后全出现午后发热，伴有盗汗咳嗽加重，曾按感冒治疗无效。经我院摄胸片及超声检查，诊断右侧胸腔积液，胸液检查为渗出性，给予抗结核药治疗，一周后上述症状减轻，但出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重，故于今日入院。体检：体温36.70C，脉搏84/min，呼吸18/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg).一般情况尚好,气管略左移.右侧胸廓饱满,呼吸动度明显减弱,右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下、肩胛角线第7肋间以下叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音消失，心率84/min，心律齐，肝、脾未触及。血白细胞计数5.3×10⁹/L，中性72%。胸片提示：右侧胸腔中等量积液。  

最后诊断（1991-6-1）	初步诊断
1．结核性渗出性胸膜炎，右侧	1．结核性渗出性胸膜炎，右 侧
2．慢性胃窦炎	2．慢性胃窦炎
3．龋病	3．龋病
4．扁桃体摘除术后
文正彤/肖又红	肖又红/田大江

诊断讨论及诊疗计划

（一）诊断讨论  患者青年女性，生长本市，电镀厂工人。其临床特点是：

1．右侧胸痛、咳嗽三周余，胸痛以深吸气及咳嗽时明显。

2．近二周出现午后低热、盗汗倦怠、乏力。胃纳尚好。

3．抗结核药治疗一周后，上述症状缓解，但出现胸闷、气急。

4．一般情况尚好，气管略左移，右侧胸廓饱满，呼吸动度明显减弱，右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下、肩胛线第7肋间以下叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音消失。

5．血白细胞计数及分类计数正常。

6．X线胸片提示右侧胸腔中等量积液。

根据上述特点，认为右侧胸腔积液的诊断可以成立无疑。关于胸腔积液的性质，有以下可能：

1．结核性渗出性胸膜炎  ①青年女工；②起病较急，有发热、盗汗、无力等结核中毒症状；③经短期抗结核治疗，似有一定疗效。故考虑以此病可能性较大。

2．结缔组织疾病并发胸膜炎  考虑患者为女性，结缔组织疾病如系统性红斑狼疮（SLE）所致胸膜炎不能忽视。但有两点与SLE不符：①无多器官损害的表现；②抗结核治疗有效。

3．患者一般情况较好，腋、颈等浅表淋巴结不肿大，恶性肿瘤所致胸腔积液可能性不大。此外，无慢性心、肝、肾病变，无腹水，无浮肿，积液仅只见于右侧胸腔，故也不像是漏出液。

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