病案书写规范传染病科病历

小结

中年男性，本市演员，近半年内常有乏力、纳差、恶心、腹胀、上腹不适，尤以近1周明显加重，并出现黄疸。半年前曾患急性无黄疸型乙型病素性肝炎，经外院住院治疗1月，症状缓解，肝功能恢复正常，但HBsAg 、HBeAg未见阴转。3月前做阑尾切除术。输血400ml，此后不久上述症状复现，肝功能又见异常。体检：神志清，精神软弱，结膜，皮肤轻度黄染。五官、心、肺无特殊。肝肋下2.0cm,剑突下5cm， 质中,有触痛及叩击痛。右侧附睾有黄豆大结节一个,压痛轻微。肛门6点处有黄豆大皮瓣一个。检验：血像，嗜酸粒细胞10%，其余正常。尿胆红素及尿胆原阳性，ALT800U, SB51.3µmol/L , DB42.8µmol/L  ,HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性，抗HAVIgM阴性  

金玉成/来登               来登/王小珍

1992-2-12    诊断分析及诊疗计划

（一）诊断分析    分析病情，提出诊断依据如下：

1．病毒性肝炎    ①半年前患急性无黄疸性乙型肝炎，经治疗后虽然症状缓 解，肝功能恢复正常，但HBsAg 、HBeAg未见阴转；②近1周内明显乏力、纳差、恶心、右上腹痛；③ALT明显升高，胆红素及麝浊增加；④3月前手术中输血400ml；⑤HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性，抗HAVIgM阴性，故考虑为丙型肝炎病毒与乙型肝炎病毒重叠感染，分别诊断为急性黄疸型丙型病毒性肝炎与慢性迁延型乙型病毒性肝炎。

2．前哨痔    根据局部体征可确诊。

3．附睾结节 ，丝虫病    病人有在丝虫病流行区有蚊季节旅居史，单侧附睾有黄豆大韧性小结节，压痛轻微，当以班氏丝虫所致肉芽肿的可能性最大，尚待晚间验血找微丝蚴，方可证实。

4．其他    ①患者有干咳、咯铁锈色痰及吃醉蟹史，虽胸部无明显体征，尚待X线检查胸部；留痰镜检肺吸虫卵。②患者幼年有血吸虫病流行区疫水接触史，应予大便孵化，以查明有无慢性血吸虫病。

（二）诊疗计划

1．明天起留大便3天，作血吸虫毛蚴孵化试验3次，并取血清作环卵沉淀试验，以确定有无血吸虫感染。

2．明天上午送X线胸部摄片检查。

3．明晚10时取血查微丝蚴。

4．明晨取血清送检全套肝功能，抗HAV及HBV的抗原抗 体，抗HCV，抗HDV，抗HEV及HBVDNA，DNAP等检查。

来登/王小珍

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