病案书写规范传染病科病历

系统回顾

  五官器：七年前曾患“红眼睛”，治疗2周渐愈。近一年来常觉眼内有砂粒感，未治。

  呼吸系：长期咳嗽，咯痰15年，偶有气喘及胸痛史。

  循环系：无心悸、下肢浮肿史。

  消化系：无嗳气、返酸、腹痛、腹泻史，近一年来。每当大便干结时，有便后出血。

  血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤出血及瘀斑史。

  泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿史。

  神经精神系：无头痛、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱等病史。

  运动系：无关节肿痛、运动障碍史，10岁时曾跌伤左腿，引起“下腿骨折”，经用石膏固定治愈。

  外伤及手术史：10岁时曾跌伤左腿，头皮破裂“一寸多”宽，缝合治愈。

  中毒及药物过敏史：一月前因失眠服过“鲁米那”，两下肢出现少数荨麻疹，持续约6小时，服扑尔敏后消失。

个人史　生于宁波，18岁时来上海，无烟酒嗜好。去年调到石化总厂工作。无血吸虫疫水接触史，上周曾出差皖北2天，未与热性传染病患者接触，平时无食前洗手习惯。

家族史  家中共有父、母、弟、姐、妹等6人，均健康

体格检查

一般状况  体温39.90C,脉搏94/min,脉弦滑,呼吸26/min,血压12.8/6.7kPa,发育正常,营养中等;自动体位,表情淡漠,急性病容,神志清楚,对答切题,检查合作.

皮肤  无黄染,弹性好,有汗,无皮疹及出血点.毛发分布正常。

淋巴结  全身浅表淋巴结除颌下及腹股沟部各有蚕豆大淋巴结1个，质中，无压痛；余无异常。

头部

头颅：无畸形、压痛、疤痕；发黑，光泽分布均匀，无秃发。

眼部：眉毛无脱落，无倒睫。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如。角膜透明，睑结膜及球结膜轻度充血，散在乳头增生。结膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好，视力无异常。

耳部  两侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢脓及出血，乳突无压痛，听力无明显异常。

鼻部  鼻翼无扇动，无鼻塞、流涕。鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。

口腔  轻度口臭，口唇红干，无疱疹。齿列不甚整齐，牙齿咬合面及舌面呈灰黑色。龈无肿胀、出血与溢脓。舌红，苔黄厚腻，伸舌居中，无明显震颤。口腔粘膜无瘀斑，咽及扁桃体充血，无脓性分泌物。

颈部   两侧对称，软，无压痛，无异常搏动及静脉怒张，未扪及肿块，气管居中。甲状腺不肿大，无结节 、触痛、震颤，未闻及血管性杂音。

胸部

胸郭  稍呈桶状，两侧对称，胸壁无压痛。

肺部  视诊：呼吸运动两侧相等，软弱。

触诊：语言震颤两侧对称，无摩擦感。

叩诊：两肺反响增强，肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度5cm。 

听诊：呼吸音低，两下肺可闻湿罗音。

心脏   视诊：心尖搏劝不清，心前区无隆起。

触诊：心尖搏动不明显。

叩诊：心脏浊音界大小如图。锁骨中线距前正中线9cm。听诊：心率98/min，心律规整，心音远，P2>A2，心尖部一级收缩期     吹风样杂音。其他瓣音区无异常，无心包摩擦音。

腹部  视诊：腹式呼吸均匀，腹壁平坦，两侧对称，无静脉曲张及疱疹，未见胃肠蠕动波及其他异常搏动。

触诊：腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝在右肋下恰及，软，无压痛。脾未触及。

叩诊：肝浊音上界右第5肋间，无叩击痛。全腹轻鼓音，无移动性浊音。

听诊；肠鸣音较弱。

外阴及肛门  外生殖器发育正常，在左侧精索有花生米大结节1个，质韧，伴轻度触痛，肛缘6点处有黄豆大紫蓝色软性突起物1个。

脊柱及四肢 脊柱无畸形及压痛，肋脊角无叩击痛。四肢正常，各关节无肿胀，活动良好。下肢无浮肿、静脉曲张及溃疡，各趾间有脱屑性皮损。

神经系   四肢感觉及运动无异常，肱二头肌腱反射、肱三角肌腱反射，膝腱反射、跟腱反射及腹壁反射均可引出，两侧对称，巴彬斯奇及克尼格征阴性。

检验及其他检查

血：Hb125g/L,RBC5.4×1012/L,WBC14.8×109/L,N83%,L12%,E5%.

尿：微黄，尿二胆、糖，蛋白微量。RBC1-3/HP。

粪：黄软，成形，无沾液及脓血，受精蛔虫卵1-2/HP。

胸片：双侧中下部斑片状浸润阴影。

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