病案书写规范传染病科病历

小结

中年男性，工人，4天前洗澡着凉后，开始畏寒，发热38.50C,伴头痛、头昏、乏力、纳差、腹痛、水定型、胸痛、咳嗽，曾吐出蛔虫一条。先后应用安乃近、复方阿司匹林、青霉素、链霉素等治疗，未见明显疗效。经急诊收治。患者有慢性咳嗽史15年，今春曾患急性黄疸型肝炎已治愈。今年未接受预防注射。二月内无热性病患者接触史。检查：体温39.90C，脉搏94/min，表情淡漠，神志清楚。皮肤无黄染，无皮疹或出血点。颌下及腹股沟淋巴结蚕豆大，质韧，无压痛。双侧睑结膜充血，有散在乳头增生。扁桃体及咽充血，∣6牙冠、咬合面及舌面呈灰暗色，表面粗糙不平。颈部无异常，胸廓稍呈桶状，心律齐，心音远，肺反响增强，呼吸音低，两中下肺可闻湿罗音，腹稍胀，肝肋下恰及，质软，无压痛，脾未触及。肠数14.8×109/L.尿蛋白(+),RBC1-3/HP,粪有蛔虫卵.胸片双侧中下部斑片样浸润阴影.

最后诊断(1991-8-27)	初步诊断
1．军团菌病，肺炎型	1．肺炎链球菌性肺炎
2．慢性支气管炎并发肺气肿，阻塞性	2．慢性支气管炎,并发支气管肺炎,阻塞性肺气肿
3．班氏丝虫病（1991-8-23）	3．肠道蛔虫病
4．肠道蛔虫病	4．精索结节 ，左，丝虫性？
5．前哨痔	5．前哨痔
6．沙眼，双，Ⅱ	6．沙眼，双，Ⅱ
7．龋病	7．足癣，双
8．足癣，双	8．龋病

雷习登          雷习登/印特恩

1991-2-19   诊断讨论及诊疗计划

患者有如下特点：①原有慢性咳嗽史15年，本次起病先有洗澡着凉史；②发热前有畏寒、寒战，发病第2日体温升至400C以上稽留；③胸痛咳嗽、痰粘，偶见少许血丝；④两下肺可闻湿罗音；⑤血WBC15×109/L，N90%，核左移，尿蛋白（+），RBC2-5/HP；大便查见蛔虫卵；⑥胸片双侧中下部有斑片状浸润阴影。

（一）诊断讨论  应考虑下面几种疾病的可能，现分析如下：

1．肺炎链球菌肺炎（大叶性肺炎）是细菌性肺炎中最常见一种。骤起寒战、发热，剧烈胸痛，咯少量粘痰，可带血或铁锈色，重症可有呕吐，但腹泻少见。X线胸片阴影多限于一叶。与本例起病时有水样腹泻，胸片为双侧阴影不符。应以血液及痰液培养确诊。

2．其他细菌性肺炎，其病原菌有肺炎杆菌金葡萄、A群链球菌、流感杆菌等，临床较少见，肺炎杆菌肺炎和金葡萄肺炎的临床表现均较严重，X线显示病灶各有一定特征性，前者肺叶实变，其中有不规则透亮区，叶间隙下坠有时伴少量胸液；后者表现为肺段或肺叶实变，或小叶样浸润，其中有单个或多个囊肿并有液平，均与本例胸片不符。A群链球菌肺炎与流感杆菌肺炎，一般多为小叶性肺炎，A群链球菌肺炎往往与猩红热样皮疹伴随；流感杆菌为“条件”致病菌，凡有慢性支气管炎等机体抵抗力减退者易诱发，本例未见皮疹，而有慢性支气管炎病史，故A群链球菌肺炎可能性不大，而流感杆菌性肺炎应进一步以痰液培养证实。

3．军团菌病  该病流行于夏季，多见于中年男性，尤其在原患有肺气肿等慢性疾病的基础上更易得病，该病例除具有上述这些特征外，其临床症状、体征、实验室检查及X线胸片所见也得提示患有此病的可能。应高度重视予以确诊。

4．慢性支气管炎并发支气管肺炎及阻塞性肺气肿，慢性支气管炎及阻塞性肺气肿从过去史及当前体征即可作诊断，支气管肺炎其病螈原及病理改变，有待于作相应的痰液培养及CT等检查。

5．精索结节 因患者生长宁波，8年前曾有“流火”发作史，故认为班氏丝虫病的可能性最大，也可能有班氏，马来丝虫双重感染。患者系中年，肿瘤也应进一步排除。无结核病史，亦无肺结核证据，睾丸与附睾均无病变，故发生精索结核性病变的可能性较小。

（二）诊疗计划

1．立即抽血、留痰、尿、粪作细菌（含厌氧菌）培养。

2．取肺穿刺液作免疫荧光镜检，以获军团菌病的早期快速诊断。

3．抽血作军团菌抗体（Lm，Ld及Lg）检测。

4．查血沉，作OT试验（1:1万开始）。

5．夜间9时后作厚血片找微丝蚴，如阴性，作浓集法检查。

雷习登/印特恩

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