网站首页医学考研考研院校 执业药师执业护士
医学图谱在线动画医学下载医学英语临床技能理论教学
医学论坛
加入收藏
设为首页
最新更新
...
您现在的位置: 医学全在线 >> 临床技能 >> 综合信息 >> 病历示范 >> 文章正文
  住院期间病案书写的内容与要求           ★★★ 【字体:

病案书写规范住院期间病案书写的内容与要求

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 1:47:47 医学论坛

 

个人史

1.出生地及经历地(特别注意自然疫源地及地方病流行区,注明迁徙年月)。

2.生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。

3.过去及目前职业及其工作情况(包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务),有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。

4.月经史  自月经初潮至现在的情况,月经周期和经期天数、闭经年龄,可依下式记录:  

初潮年龄 每次行经日数 闭经年龄
经期相隔日数
例如:16

3~4

48
30~32

并应记明月经来潮时有无疼痛,每次月经量、色泽及其它性状,末次月经日期。

5.婚烟史 结婚年月,配偶健康情况;如配偶已亡故,记明死亡原因及年份。

6.生育史  妊娠及生育次数,生产正常否,有无早产或流产、节育、绝育史。

家庭史

1.父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。如已死亡,记明死亡原因。

2.遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时,应问明家庭中有无相似患者。对于重要的遗传性疾病,应于充分调查后画出家系图。医.学.全.在.线www.lindalemus.com

体格检查  体格检查应注意光线充分,患者体位舒适,防止受凉,要求手法轻巧、正确,态度和蔼,切忌动作粗暴。检查应全面、系统、循序进行(儿童应依儿科常规执行);对重危患者则根据病情重点进行,灵活掌握。男医师检查女患者时,须有第三者在场。

一般状况  体温、脉搏、呼吸、血压(必要时记身高及体重);发育(正常、异常、欠佳);营养(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖);体位和姿势(如屈曲位、斜坡卧位等);面色(如红润、晦暗等);表情(焦虑、痛苦、慢性病容);神志(清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷)及言语状态(清晰否、流利否、对答切题否),检查时是否合作等。

皮肤  色泽(正常、潮红、发绀、黄染、苍白),弹性,有无水肿、出汗紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节 。并明确记述其部位、大小及程度等。

淋巴结   全身或局部表浅淋巴结有无肿大,应注明部位(颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等)大小、数目、硬度、有无压痛及活动度;局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。

头部

头颅   大小,外形正常或有何异常;眉发分布;有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。

眼部   眼裂大小,眼睑及眼球运动,角膜,结膜,结膜,巩膜。瞳孔(大小,形状、两侧对称否,对光反应、调节反应),视野及视力(粗测)。必要时眼底检查。

耳部  耳廓有异畸形,外耳道有无分泌物,耳珠、乳突有无压痛,听力(粗测)。

鼻部  有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍,鼻窦有无压痛。

口腔  呼气气味,口唇色泽,有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂;牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常;牙龈有无溢血、溢浓、萎缩、色素沉着;舌苔、舌质、伸舌时有无偏位,震颤;口腔粘膜有无溃疡、假膜、色素沉着;扁桃体大小,有无充血、水肿、分泌物;咽部有无充血、分泌物,咽部反射,软腭运动情况,悬雍垂是否居中,吞咽正常否。

颈部   是否对称,有无强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉明显搏动、肿块,气管是否居中。甲状腺有无肿大,如肿大应描述其形态、大小、硬度,有无结节 、震颤、压痛、杂音等。

上一页  [1] [2] [3] [4] [5] 下一页

...
文章录入:凌云    责任编辑:凌云 
  • 上一篇文章:

  • 下一篇文章:
  • 发表评论】【加入收藏】【告诉好友】【打印此文】【关闭窗口
    评论仅代表网友观点,与本站无关,请遵守相关法律
    评论加载中...
    网 名: *(必填项) ·论坛交流·
    Email: QQ号:
    评 分: 1分 2分 3分 4分 5分
    评论
    内容
    最新热点 最新推荐 相关文章
    病案书写的一般要求及注意点
    病案书写规范传染病科病历
    病案书写规范结核科病历
    病案书写规范呼吸内科病历
    病案书写规范心脏内科病历
    病案书写规范消化内科病历
    病案书写规范肾脏内科病历
    病案书写规范内分泌内科病历
    病案书写规范血液内科病历
    病案书写规范神经科病历
    本站部分内容来自互联网,如果侵犯了您的版权,请来信告诉我们,欢迎您提供意见和建议!医学考研网, ,执业药师,执业护士 站长:凌云 皖ICP备06007007号
    Baidu
    map