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患者，女，47岁，因咳嗽、发热5天，于2003年6月1日入院。45年前出麻疹后经常咳嗽、咯痰，冬季症状加重，未进行系统治疗。近2年来每逢着凉上述症状即出现，伴喘息，经静点抗生素症状可得到缓解。近5天因着凉咳嗽、咯痰加重，咯黄色粘痰，时有胸闷、胸痛，寒战、发热，体温最高39.0℃，呼吸困难，不能平卧，无咯痰带血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀及腹泻，饮食睡眠欠佳。曾先后静点氨苄青霉素、红霉素、先锋必，口服地塞米松片（具体剂量不详）病情不见好转，逐渐加重咯黄色脓性痰，为进一步治疗入院。查体:体温38.7℃，血压120/80mmHg。急性热病容。一般状态差。发育正常，营养中等。呼吸急促。神志清，体位自如，查体合作。皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹。周身浅表淋巴结不大。口唇发绀。咽部充血，扁桃体不大。颈部对称，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，左侧呼吸运动及语音传导减弱，呼吸音减弱，右下肺叩诊呈浊音，可闻及湿罗音。心界不大，心率:108次/min，心音低钝，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，肝脾不大。双下肢轻度浮肿。实验室检查:血常规白细胞30.5×10 9 /L，分叶核94.2%，血沉76mm/h，肝肾功能正常。血清钾2.39mmoL/L，血清钠123.0mmoL/L。6月2日肺CT提示左下肺中叶中心型肺癌，双肺内转移，左胸腔少量积液。6月2日胸片左第4前肋以下致密增浓影，左侧位密度不均，右下肺及肺门旁可见病灶，左肺门显示不清，右肺及纵隔未见异常。6月6日胸片左肺第4前肋以下呈一致性高密度影，上缘模糊，右侧第2前肋以下及右膈上见团片状高密度影，边缘不清，右肺门影不大，左肺门显示不清。6月10日及6月17日胸片左肺中下野呈大片状阴影，部分不均，上缘呈弧状突出，右肺第2前肋间及右下野见类圆形阴影，部分密度变淡，心缘不清。6月20日胸片右肺上叶尖段见4.0cm×4.0cm大小圆形影，其中央呈不规则透亮区，右下叶基底段及左舌段及左下叶基底段见大片状影，其内可见多个不规则透光区。6月26日胸片除上述改变外，双肺可见有新浸润病灶出现。
2 临床讨论
放射线科医生:本例中年女性。因畏寒、发热，咳嗽，咯黄色脓性痰入院。胸部X线片出现密度增高影，两肺均有病灶出现，其间可见透光区。同时出现两肺改变的疾病有:（1）肺转移性肿瘤:肺转移肿瘤较小时很少出现症状，特别是血行性转移，咳嗽和痰中带血并不多见。血行转移肿瘤最常见的表现为多发的圆形病灶，轮廓清楚光滑，密度均匀，病灶大小可不一致。肺转移性肿瘤可以出现空洞，可为厚壁或薄壁;本例虽然有两肺同时出现的病灶，病灶变化快，支气管镜检查无明显阳性所见，病人以感染为主要临床表现，目前未发现肿瘤原发病灶，故考虑肿瘤的可能性不大。（2）淋巴瘤肺内病变:淋巴瘤是全身淋巴组织的恶性肿瘤。淋巴瘤的胸部X表现分为继发性与原发性肺淋巴瘤。继发性淋巴瘤最常见的表现为纵隔和肺门淋巴结的肿大，自肺门沿着支气管和肺血管周围的淋巴组织，向肺的间质内浸润，呈放射状的条状模糊影，病变可为一侧或双侧性，通常不对称。侵犯肺实质的淋巴瘤表现为单个或多个结节或肿块。肺实质肿块可以坏死形成空洞，空洞形态不具有特征性，可为厚壁空洞或薄壁空洞。肺门肿大的淋巴结病变也可以压迫支气管引起肺不张。原发性肺淋巴瘤表现为肺实质内肿块，发现病变时通常肿块已经不小。肿块密度均匀，轮廓比较清楚。本例发热，周身浅表淋巴结不大，1年前胸片示左下肺已有慢性炎症改变，可除外淋巴瘤所致的肺内改变。（3）肺脓肿:有急性肺炎的表现，中毒症状比较明显，发病后1周可有大量脓性痰咳出，若为厌氧菌感染痰带有臭味。病人可有咯血。肺脓肿分为急性慢性与血行迁徙性。血行迁徙性肺脓肿绝大多数致病菌是金黄色葡萄球菌。多发生于婴幼儿及老年人。表现为两肺多发性片状增密阴影，边缘模糊。两肺边缘较清楚的多发性圆形或椭圆形结节状致密阴影，可见结节病灶液化含液平的脓肿形成，一些病灶可吸收好转，另外又有新的结节状病灶和液化出现。本例虽然不是婴幼儿和老年人，因为自己不按医嘱用药，滥用抗生素及肾上腺皮质激素导致机体抵抗力下降，出现血行迁徙性肺脓肿的机会增大。
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