体格检查

    记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。各科或专科特殊检查.清况均可记录在此。

    实验室检查(包括特殊检查)

    记录入院时己取得的各种实验室检查结果及特殊检查结果，如血、尿、便常规、肝功能、HB.A吞胸透、心电图、内窥镜、CT等。医.学.全.在.线.www.lindalemus.com

    四诊摘要

    把四诊所得的资料(与辨证论治有密切关系的)进行全面、系统、扼要的归纳。

    辨证分析

    要求从四诊、病因病机、证候分析、病证鉴别、病势演变等方面进行书写。

    西医诊断依据

    指主要疾病的诊断依据，并非所有疾病。

    入院诊断

                  中医诊断:病(症)名

                            证名

                  西医诊断:病名

    有几个病、证就写几个病、证，病类与证类名称当另行写出，并与病、证名错过一格，以示从属本病的病类、证类名称;西医诊断写在中医诊断的下面，有几个病名写几个病名，病名参照《国际疾病分类》标准，凡超过2种以上诊断者，按主次先后顺序排列。医学全在线www.med126.cn

    治则治法

    治则是治疗的指导原则，治法指具体的治疗方法。

    方药

    运用成方要写出方名及加减，自拟方可不写方名、处方药物要求每行写四味药，药物名称右上角注明特殊煎服法，右下角写剂量，必要时写明煎法及服法。

    辨证调护

    指医师对调养、给药及食疗、护理等方面的要求。

                                            实习医师签全名:xxx

                                            住院医师签全名:x

                                              主治医师签全名:

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