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病例分析病案管理 病例示范
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-3-20 6:24:45 技能论坛

第一节 病案管理

一、病案排列次序与整理

(一)住院期间病案排列次序

1.体温单(按日期先后倒排);

2.医嘱记录单(按日期先后倒排);

3.入院记录,入院病历;

4.诊断分析及诊疗计划;

5.病程记录(按页数次序顺排),包括计划治疗内容。遇有手术时,尚须填写下列三种记录单:麻醉记录单(按病程记录次序顺排);手术记录单(按病程记录次序顺排);手术后记录(即手术后病程记录,排在该次手术记录后;如再有手术,应按先后顺序接在后面);医.学全.在.线 www.lindalemus.com

6.特殊病情及特殊治疗记录单(按日期先后顺排);

7.会诊记录单(按会诊日期先后顺排);

8.X线透视及摄片检查报告单(按检查日期先后顺排);

9.病理检查报告单(按检查日期先后顺排);

10.特殊检查报告单(如心电图、超声、放射性核素、CT、磁共振等,按检验日期先后顺排);

11.检验记录单(按页码次序顺排);

12.检验报告单(按报告日期顺排,自上而下,浮贴于专用纸左边);

13.中医处方记录单;

14.特别护理记录单(正在进行特别护理时放在特护夹内);

15.病案首页;

16.住院证(贴于病案首页反面的左上方,由接诊室贴);

17.门诊病历;

18.上次住院病案或其他医院记录。

(二)转科后病案排列次序

转来科(前科)的转出记录、入院记录或相当的住院记录、病程记录、顺序后推,排于转入科(现科)之上述各项记录(转入记录、病程记录等)之后。

其他各项,按前述住院期间病案排列次序规定排列。

(三)出院后病案排列次序

1.病案首页;

2.住院证(死亡者加死亡报告);

3.入院记录,入院病历;

4.~14.同住院期间病案的排列次序。如有尸检报告,则排列于(9)病理检查项内;

15.医嘱记录单(按日期先后顺排);

16.体温单(按日期先后顺排);

17.其他;

18.门诊病案。

注:凡二次以上住院病院或其他医院记录,依顺序订在最后;如住院病案与门诊病案一并保存者,则订在门诊病案之前。

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