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病例分析 病室报告本 附二 精神科护理记录 | |||||
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-3-21 4:38:31 技能论坛 | |||||
附二 精神科护理记录 内容和要求 1.体温、脉搏、体重、血压及每日大小便次数等,按精神科一般护理常规规定进行检查,并记录体温单上。女患者的月经起止日期,亦应记入护理记录内。护理记录安排在病程记录之后。按分级护理要求,按时书写护理记录。 2.住院期间应将下列重点事项详记于护理记录内,描述要具体。 (1)突出的病情变化,如木僵中突然兴奋、抑郁中忽见躁动;或相反,由兴奋、躁动转为木僵、抑郁等应写明发生时间,可能有关的环境因素及病情特点等。 (2)发现逃跑、自伤、伤人或自杀企图时,应详记其言行表现。例如患者说:“我不想活啦,我要死!”或观察到患者暗中准备逃跑工具如仿制开门钥匙;或见人下跪、叩头求饶,为自责自罪表现。应及时向医师汇报,及时采取防治措施,加强观察,严加防范。 (3)发生意外事件时,应立即向医师汇报,及时组织抢救,并做好善后处理工作。应详记其发生时间、地点、范围及具体经过情况等。医 学 全在线 www.lindalemus.com (4)突然出现的幻觉或妄想,应详记其开始时间、环境因素,以及幻觉、妄想的具体内容。注意患者当时的意识是否清晰。 (5)饮食及睡眠情况。对拒食患者,应根据其具体表现,分析原因,加以诱导。如见患者将菜饭闻而不吃,可能为嗅幻觉或被害妄想所致;闭目不语或闭口不食,可能为木僵、违拗表现。如发现饮食减少,应查明原因,注意有无恶心、呕吐、或张口、下咽困难等情况。此外,还要注意有无饮食过量、狼吞虎咽,或拣吃泥土、蛋壳、弃菜、污物等异嗜癖。睡眠情况与病情有关,要注意观察并记录。 3.并发高热、昏迷的患者,或发生意外事件后病情严重者,可根据医嘱进行特别护理,并按规定记好特护记录。 4.工娱疗法、集体活动中,患者的表现及病情的突然变化,探视后的病情波动,均应记入。 5.以上内容还应择要记入护士交班本内,作书面交班。 特别说明:由于各方面情况的不断调整与变化,医学全在线所提供的所有考试信息仅供参考,敬请考生以权威部门公布的正式信息为准。 |
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文章录入:凌云 责任编辑:凌云 | |||||
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