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  病例分析 特别护理记录单 病例示范           ★★★ 【字体:
病例分析 特别护理记录单 病例示范
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-3-21 4:40:01 技能论坛

第四节 特别护理记录单

一、特别护理记录单书写要求

1.用蓝笔填满眉栏各空白项目。

2.患者体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、用药、病情、治疗效果的变化与护理经过,应及时记录准确、完整,在交接班时应作一次清楚扼要的小结,并签名。

3.上午七时到下午七时的记录用蓝笔书写,下午七时至次晨七时的记录用红笔书写。各项生命体征及液量免记单位名称。医 学 全在线 www.lindalemus.com

4.液体出入总量应于晚上七时小结一次,至次晨七时用红笔总结一次;根据病情需要先作分类小结,后总结。

5.按时间先后,于相应栏内记录备用医嘱执行情况。

6.患者病故,要写死亡小结。

二、特别护理记录单示范

特  别  护  理  记  录

姓名   李伟   科别   内   病区   五   床号   6   住院号155867

时间

体温

脉搏

呼吸

血压

食物及液体种类

排出物 病情及治疗

月日

名称

名称

6-16

7:38

37.5

108

36

18.6/9.3

5%碳酸氢钠

250

   

 


患者系急性感染性多发性神经根神经炎,于7:15急诊入院。因病变累及上胸段神经根,呼吸浅快(36/min),已行气管切开,并用简易人工呼吸机

            5%葡萄糖盐水 500    
            维生素C 10    
                   
 

9:00

       

牛奶

200

     
 

10:00

37.4

108

30

17.3/9.3

   

痰液

30

气管内分泌物较多,予吸痰,蒸气吸入15min

 

12:00

 

110

28

17.3/10.6

复合三B

2

   

消毒内套管,气管内滴入庆大霉素数滴

 

14:00

37.4

120

28

14.6/10.6

20%甘露醇

250

呕吐

80

患者呕吐二次,为淡黄色粘液

 

15:30

       

藕粉羹

200

痰液

30

吸痰,蒸气吸入

 

16:00

37.6

96

32

16/10.4

   

尿

300

消毒内套管,气管内滴入庆大霉素数滴

                   

患者气管切开,简易人工呼吸机,辅助呼吸,呼吸浅快,气管分泌物多,病情危重,已出现缺氧后脑损害,已向值班医师报告并予以处理,请继续严密观察病人呼吸及其他生命体征变化

                   

白班:徐敏

6-16

17:00

 

102

30

16/10.6

10%葡萄糖液

500

     
           

维生素B6

4

     
           

维生素C

20

     
           

地塞米松

2

     
           

10%氯化钾

10

     
 

19:00

           

尿

200

 

6-16

12小时小结

   

摄入

1948

排出

640

 
 

19:10

38

120

32

13.1/8.5

   

痰液

100



患者血压有下降趋势,插胃管抽出胃液60ml,咖啡色,标本已送检。值班医生考虑,患者可能已并发出血性胃炎

               

胃液

60

                   
                   
                   

停地塞米松,改用干扰素,消毒气管内套管,滴入庆大霉素

6-16

20:00

 

114

28

128/ 9.3

         
 

21:00

 

116

30

12/9.2

10%葡萄糖液

500

尿

200

尿留标本送检静脉滴入糖液

           

西米替丁0.4g

4

     
 

22:00

 

120

28

12/8

冰盐水

100

胃液

100

胃管内注入冰盐水抽出胃液呈咖啡色

           

去甲肾上腺素8mg

8

     
 

23:00

37.5

120

30

12.5/6.7

         
 

24:00

 

96

26

12/7.2

输血

200

   

患者呈浅昏迷,双瞳等大 ,对光反应迟钝,血压不稳定,考虑由于上消化道出血,晚间抽出咖啡色胃液160ml,隐血试验++++,呼吸仍靠呼吸机维持,喉头分泌多,常予吸引,液体持续滴入,病情危重,应严密观察 

晚班 叶元

6-17

1:00

 

120

30

9.3/6.7

生理盐水

 

100

 

胃液

80





抽出咖啡色胃液80ml突然抽搐,瞳孔散大,对光反应射消失,心音不清,潮式呼吸

            多巴胺20mg 2    
            间羟胺20mg 2    
 

1:30

     

5.3/0

10%葡萄糖液

250

胃液

20

 
 

1:40

 

0

0

1.0/0

1%肾上腺素1mg

1

   

 


呼吸心跳停止,双瞳散大8mm,静脉推注三联即予胸外心脏按压。经抢救无效,于2:05死亡 医 学 全 在 线 www.lindalemus.com

夜班 张林

           

异丙嗪1mg

2

   
           

阿托品1mg

1

   
           

三联静脉推注

     

*晚、夜班记录黑体字均应用红笔记录

特别说明:由于各方面情况的不断调整与变化,医学全在线所提供的所有考试信息仅供参考,敬请考生以权威部门公布的正式信息为准。
...
文章录入:凌云    责任编辑:凌云 
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