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病例分析超声检查 病例示范
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-3-23 5:17:49 技能论坛

第四节 超声检查

一、普通超检查

(一)普通超声检查申请单、报告单内容及书写要求

1.超声检查申请单由经治医师填写,内容包括姓名、性别、年龄、工作单位及职务、地址、电话、邮政编码、医检医院、科别、病区、床号、门诊号、住院号、申请日期、简要病史、体征、X线片等有关检查的结果等项均应认真填写清楚。

(1)病史应包括与超声检查有关的症状、体征、检验及有关医技科室的检查结果。

(2)临床诊断  写出有关的主要诊断名称及种类。

(3)检查部位及目的 要具体写出需检查的脏器及部位,如肝、胆囊、胰、脾、肾、膀胱、胃、十二指肠结肠某部、子宫、卵巢、前列腺等,避免笼统地写“上腹部”。检查目的亦须明确,如肿瘤、脓肿、结石等。

2.超声检查报告单 由检查者填写,内容包括姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、门诊号或住院号、超声号、检查日期、检查结果及检查者姓名等项。

检查结果有阳性发现时,须具体描写:

(1)检查部位,探头切面

(2)病变所在部位、外形、边界、内部回声及病变本系统的相应变化。

(3)病变与周围组织的关系及病变所导致的其他改变。

(4)必要时画示意图,并探明探头所在的体表位置。

(5)诊断 尽可能表明病因、部位、性质、分型、程度。

检查阴性,报告可以从简。

(二)超声检查申请单、报告单举例

X线片号      收费 全费√部分

超声号 超声检查申请单          门诊号

心电图号  住院号

姓名 赵军 性别 男 年龄 28岁 医检医院 本院 科别 普外 病区 床号

工作单位职别    住址          电话           邮政编码

申请日期1992年10月12日

简要病史  右上腹痛伴发热。反复发作2年余,加剧2天。

体检  右上腹压痛、轻度肌Ⅱ,莫菲征阳性。

检验  WBC 12.4×109/L N91%,L9%

X线片检查

放射性核素检查

临床诊断  慢性胆囊炎,急性发作

检查部位及目的  肝、胆(请注意胆道情况)

申请医师  张少珊

(下联复印后送申请科纳入病案)

(续上页)

超声检查(1992-10-12)结果  急性胆囊炎,胆囊穿孔,并肝脓肿

         超声检查报告单          

超声号   住院号      门诊号    

姓名 赵军 性别 男 年龄28岁 送检医院 本院 科别 普外 病区 11 床号 2

仪器型号  日本Aloka-SSD630型        检查日期1992年10月12日

检查结果

胆  左侧卧位,肋下纵切。见胆囊增大达88×33cm,壁毛糙、增厚达5mm,近胆囊床中部,胆囊壁连续中断(孔达11mm)且该处胆囊壁增厚达7mm,内呈网络状改变,胆汁透声差,内有稀疏至较密粗光点。按压探头,光点稍见飘移,病人感压痛,胆道无扩张。医.学.全在线 www.lindalemus.com

与胆囊床相邻处肝内有一约54×43mm、边界不规则低回声区,内亦为稀疏至较密粗光点,无肝正常回声,内亦为稀疏至较密粗光点。无肝正常回声,后缘增强,腹腔无积液。

诊断  急性胆囊类 胆囊穿孔,并肝脓肿

检查者 贾珍铭

            

 

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