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文章来源:医学全在线 更新时间:2007-3-23 5:17:49 技能论坛 | ||||||
第四节 超声检查 一、普通超检查 (一)普通超声检查申请单、报告单内容及书写要求 1.超声检查申请单由经治医师填写,内容包括姓名、性别、年龄、工作单位及职务、地址、电话、邮政编码、医检医院、科别、病区、床号、门诊号、住院号、申请日期、简要病史、体征、X线片等有关检查的结果等项均应认真填写清楚。 (1)病史应包括与超声检查有关的症状、体征、检验及有关医技科室的检查结果。 (2)临床诊断 写出有关的主要诊断名称及种类。 (3)检查部位及目的 要具体写出需检查的脏器及部位,如肝、胆囊、胰、脾、肾、膀胱、胃、十二指肠结肠某部、子宫、卵巢、前列腺等,避免笼统地写“上腹部”。检查目的亦须明确,如肿瘤、脓肿、结石等。 2.超声检查报告单 由检查者填写,内容包括姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、门诊号或住院号、超声号、检查日期、检查结果及检查者姓名等项。 检查结果有阳性发现时,须具体描写: (1)检查部位,探头切面 (2)病变所在部位、外形、边界、内部回声及病变本系统的相应变化。 (3)病变与周围组织的关系及病变所导致的其他改变。 (4)必要时画示意图,并探明探头所在的体表位置。 (5)诊断 尽可能表明病因、部位、性质、分型、程度。 检查阴性,报告可以从简。 (二)超声检查申请单、报告单举例 X线片号 收费 全费√部分 超声号 超声检查申请单 门诊号 心电图号 住院号
申请日期1992年10月12日 简要病史 右上腹痛伴发热。反复发作2年余,加剧2天。 体检 右上腹压痛、轻度肌Ⅱ,莫菲征阳性。 检验 WBC 12.4×109/L N91%,L9% X线片检查 放射性核素检查 临床诊断 慢性胆囊炎,急性发作 检查部位及目的 肝、胆(请注意胆道情况) 申请医师 张少珊 (下联复印后送申请科纳入病案) (续上页)
超声检查报告单 超声号 住院号 门诊号
仪器型号 日本Aloka-SSD630型 检查日期1992年10月12日 检查结果 胆 左侧卧位,肋下纵切。见胆囊增大达88×33cm,壁毛糙、增厚达5mm,近胆囊床中部,胆囊壁连续中断(孔达11mm)且该处胆囊壁增厚达7mm,内呈网络状改变,胆汁透声差,内有稀疏至较密粗光点。按压探头,光点稍见飘移,病人感压痛,胆道无扩张。医.学.全在线 www.lindalemus.com 与胆囊床相邻处肝内有一约54×43mm、边界不规则低回声区,内亦为稀疏至较密粗光点,无肝正常回声,内亦为稀疏至较密粗光点。无肝正常回声,后缘增强,腹腔无积液。 诊断 急性胆囊类 胆囊穿孔,并肝脓肿 检查者 贾珍铭
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文章录入:凌云 责任编辑:凌云 | ||||||
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