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  病例分析口腔科门诊记录病例示范           ★★★ 【字体:
病例分析口腔科门诊记录病例示范
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-3-30 6:09:42 技能论坛

初诊记录

1991-2-1  前牙牙龈肿痛,向外超出,已两年余。

患者前牙腭侧牙龈红肿,时有出血,溢脓,下前牙咬至上前牙腭侧牙颈部,致上前牙逐日向外超出,呈扇形散开,开唇露齿,影响咬合功能和面容,患者十分烦恼,迫切要求治疗。

体检  神情忧郁,自卑明显。上前牙明显超出唇外,深覆 ,呈扇形用力方可闭拢,张口度正常,开闭不受限。口内卫生情况尚可。321|123牙间隙稀疏,321|123向唇侧倾斜,紧咬于上前牙腭侧牙颈部,腭龈乳头有深咬痕,龈缘糜烂,明显触痛,触及易出血。321|123牙松动度Ⅰ°牙周袋深为3~4mm,少量溢脓。

处理医 学 全 在 线 www.lindalemus.com 医 学 全 在 线 www.lindalemus.com

诊断

1.头孢氨苄(先锋Ⅳ号)0.25g,4/d

1.牙牙合深覆 和超牙合畸形。

2.3%过氧化氢液200ml嗽口,3/d

2.慢性牙周炎321|123

3.碘甘油10ml涂龈袋内,3/d,饭后

4.X线摄牙片

5.建议作上前牙去髓截冠术矫治。

孙  立

门诊记录(五)

姓名 张芷沁 性别 女 年龄 24                        门诊号 910221

初诊记录

1991-2-21  左下后牙自发性剧烈阵痛1天。

昨正午12时始,左下后牙突然剧痛,阵发性,每次约持续1刻钟后渐缓解,间歇10-30min后又发,夜间痛尤重,遇热加剧,冷水含漱痛可减轻,故病人手持冷水一杯,不停含嗽。过去无类似病史。

体检  |6远中 面深龋,探痛明显。无松动,叩痛轻,冷热试验(+),龋及其前庭粘膜无红肿,龈隙无明显溢脓,8|8近中阻生,冠周无红肿,张口度正常,残根。口腔卫生欠佳,结石++,舌及口腔粘膜未见异常。

处理

诊断

1.|6开髓OC开放

1.急性牙髓炎|6

2.索密痛0.5g tid prn

2.龋病残根

3.头孢氨苄0.25g qid

3.近中阻生8|8

4.3天后复诊

5.建议拔除

朱雨生

门诊记录(六)

姓名 钟尚贤 性别 男 年龄 39                      门诊号910224

1991-2-24  要求拔除残根

6|7残根,龈充血,稍肿胀,压痛存在,余牙未见异常,口腔卫生欠佳,结石++,全口龈缘充血,易出血。

处理

诊断

1.6|7常规拔除

1.龋病残根6|7

2.SMZco0.96g,bid

2.不洁性龈炎

3.建议全口洁治

朱雨生

急诊记录(一)

姓名 袁毋伤 性别 男 年龄 24                          门诊号910226

1991-2-26  18:00 右下后牙肿痛伴发热2天。

2天来右下后牙龈肿痛渐加剧,伴张口困难、吞咽疼痛,曾服先锋Ⅳ号未见效。

体检  右面颊稍肿,张口受限不及1横指,近中阻生,冠周龈瓣红肿,其上有压迫性溃疡(已萌出),颊沟消失,盲袋深,可见溢脓少许;压痛明显,无波动感。右侧颌下淋巴结肿大,压痛明显。体温38.9℃,WBC10×109/L,N80%,L20%。

处理

诊断

1.局部冲洗,盲袋内涂复方碘甘油。

1.急性智齿冠周炎

2.青霉素80万U1M bid

2.近中阻生

3.链霉素0.5g 1M bid

4.索密痛0.5g tid

5.复方硼砂液500ml嗽口

6.休息3天。

7.建议炎症消退后拔除。 

朱雨生

急诊记录(二)

姓名 万无疆 性别 男 年龄 16                         门诊号910421

1991-4-21  8:00 门牙缺伤4小时。

行走不慎滑倒,上前牙撞击在水泥地面上,无昏迷及呕吐。

体检  上唇肿胀,唇结节上方表皮擦伤,唇内侧粘膜有一处裂伤长1cm,深及肌层,少许渗血,未见异物。1|1冠1/3横行折断,髓未露,但髓角探之敏感,根无松动,叩痛存在,咬合关系正常,下颌运动自如。其他部位未见损伤。

处理

诊断

1.清创缝合

1.冠折(未露髓1|1

2.TAT(破伤风抗毒素)1500U 1M stat

2.上唇挫裂伤

3.青霉素80万U 1M bid

4.索密痛0.5g tid

5.建议去门诊行1|1壳冠修复

余生辉

(孙弘 姜晓钟)

临床医学病历书写示范

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