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病例分析眼科门诊记录病例示范
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-3-30 6:13:36 技能论坛

第二十五节 眼科门诊记录

门诊记录

姓名 冯立章 性别 男 年龄 15      门诊号 910903

初诊记录

1991-9-3  右眼红、痛、畏光、流泪3天。

患儿3天前晨起感右眼疼痛,似有异物,疑为“红眼睛”,自滴“消炎眼药水”无好转,眼痛逐渐加重,伴畏光、流泪。病前4-5天曾患“感冒”。

体检  远视力  右眼0.8  左眼1.2

   近视力  右眼0.9  左眼1.2

右眼睑痉挛,皮肤正常,球结膜混合充血++,角膜颞下方灰白色混浊,略呈树株状,F1+,如右图。KP,Tyn,瞳孔圆,稍小,对光反应灵敏。

左眼外眼  。

 

 

处理

诊断

1.3%碘酊烧灼右眼角膜溃疡面,即

树枝状角膜炎,右眼

2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼,眼垫包盖,即

3.碘甙(疱疹净)滴眼液10ml×2,滴右眼,1/h

4.0.5%新霉素滴眼液10ml,滴右眼,4/日

5.复方疱疹净眼膏2g,临睡前涂右眼

6.维生素C片0.25g×20,0.25g3/日

7.复方维生素B片#40,#2 3/日

8.ABOB片0.1g×20,0.1 3/日

祝雷

复诊记录

1991-9-6  右眼树枝状角膜炎患者,经门诊用药治疗3天,右眼疼痛较前减轻。

体检  右眼球结膜充血+,角膜混浊,染色范围较前缩小,KP,Tyn,瞳孔散大约6mm。

处理

1.3%碘酊烧灼溃疡面,即

2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼,眼垫包盖,即

3.其他治疗同前

祝雷

急诊记录(一)

姓名 冯求贤 性别 女 年龄 18       门诊号 910917

1991-9-17  15:25

右眼疼痛睁不开约20分钟。20分钟前患者粉刷墙壁失慎,石灰浆溅入右眼,即感右眼剧痛、流泪、睁不开,用自来水冲洗后即来院急诊。

体检  视力  右眼0.1 左眼1.2

右眼睑痉挛,球结膜混合充血++,下部球结膜水肿,部分呈苍白色。下穹窿部少量白色粉沫状物,上穹窿未见异物存留。角膜下方大片上皮脱落,F1(+),如右图。瞳孔大小正常。

 

 

处理

诊断

1.3%硼酸液冲洗右眼结膜囊,即

角膜结膜碱烧伤,右眼

2.维生素C注射液1ml:0.125g右眼结膜下注射,即

3.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼,即

4.去痛片#10,痛时服1片

5.维生素B2 5mg×20,10mg3/日

6.维生素AD#40,#2 3/日

7.明晨门诊复查

祝雷

急诊记录(二)

姓名 陈瑶琴  性别  女 年龄  60       门诊号910917

初诊记录

1991-9-17  20:10

右眼胀痛、视力剧减,伴右侧头痛、恶心、呕吐12小时。

今日清晨因家事心情不快,8时起右眼发胀、疼痛、视物模糊,自服去痛片2片,并滴消炎眼药水,无好转。午后起眼痛加剧,并感右侧头痛,不思饮食,恶心,曾呕吐两次。又服胃舒平、多酶片、去痛片各2片,症状仍不减,即来院急诊。

以往在阅读报刊或看电视稍久后,常感右眼酸胀、视物不清、额部轻痛,休息后症状消失。无糖尿病、药物过敏史及不洁食物史。

体检  视力:右眼手动1m 左眼0.4

右眼睑稍肿,球结膜中度混合充血,角膜雾状混浊,前房很浅,虹膜纹理不清,瞳孔中度散大,约5×6mm,呈竖椭圆形,对光反应消失,晶状体皮质楔形混浊,眼底不能窥见。

左眼结膜不充血,角膜透明,前房浅,瞳孔圆形,直径约3mm,对光反应灵敏,晶状体皮质楔形混浊,视盘色泽正常,边界清楚,C/D=0.5,视网膜动脉反光增强,动、静脉比例正常,黄斑区

测眼压(修兹眼压计)右眼5.5/0,75/1.0=6.6kPa(49.76mmHg)

左眼5.5/4.0=2.7kPa(22.55mmHg)

处理

诊断

1.50%葡萄糖液60ml IV stat

1.原发性闭角型青光眼,双眼急性发作期,右眼临床前期,左眼

2.乙酰唑胺250mg×20,S.250mg q6h ,首剂加倍

2.老年性白内障,膨胀期,双眼。

3.氯化钾0.3×20,S.0.3tid

4.氯氮 (利眠宁)10mg×20,S.10mg tid

5.甲氧氯普胺(灭吐灵)10mg×1,S.10mg 1M stat

6.1%匹罗卡品滴眼液10ml×2,滴右眼,q15m,2h
后改q1/2h;左眼qid

祝雷

 

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