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  病例分析骨科(矫形外科)门诊记录病例示范           ★★★ 【字体:
病例分析骨科(矫形外科)门诊记录病例示范
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-3-30 6:15:19 技能论坛

第二十四节 骨科(矫形外科)门诊记录

急诊记录(一)

姓名 袁立民 性别 男 年龄 33     门诊号 910503

初诊记录

1991-5-30  21:00

患者今晚8时许工作中失慎左小腿误踩快速转动的机器皮带上,立即被拉跌于地,觉左小腿剧痛单腿站立及行走。无其他不适。被同事抬送本院急诊。未经其他处理,过去身体健康。

体检  一般情况佳,T37℃,R16/min,P80/min,BP14.5/9.3kPa,头部及五官器无特殊,颈部柔软,心、肺及腹部无异常。左小腿中段显著肿胀、压痛,有假关节现象,皮肤完整,两侧足背动脉搏动及趾端血均无异常发现。其余体部未发现损伤。

处理

1.左下肢夹板固定

2.急诊摄X线片:左胫骨中1/3及腓骨上端骨折

3.住院

初步诊断

1.闭合性螺旋形骨折,左胫骨中段

2.闭合性短斜形骨折,左腓骨上端

王定辉

出院小结

1991-5-29  男性33岁患者于本月3日左小腿被迅速转动的皮带拉跌,致左胫、腓骨闭合性骨折,急诊入院,住院后经局麻下闭合复位,左跟骨牵引3周,作下肢石膏固定,经过顺利,骨折对位良好,今日出院,共住院26天。

出院诊断

1.闭合性螺旋形骨折,左胫骨中段

2.闭合性短斜形骨折,左腓骨上端

嘱咐

1.经常作功能活动,暂不负重。

2.如无肿、痛或异常变化,则1个月后门诊复查,否则提早来诊。

朱大亮/王友辉

复诊记录

1991-6-29  闭合性左胫、腓骨骨折已经2个月。

患者于今年5月3日因左小腿骨折急诊入院,经石膏固定等处理出院后已满1月,出院后经常作四肢功能活动,无疼痛或其他不适,饮食、大小便均如常。

体检  一般情况良好,左小肢管形石膏固定良好,趾端感觉、血运均无异常。

处理

1.继续石膏固定及功能活动

2.如无肿痛等特殊变化,则3-4周后复诊

李立

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