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文章来源:医学全在线 更新时间:2007-3-30 6:19:58 技能论坛 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
第二十一节 肾移植门诊记录 门诊记录 姓名 王军生 性别 男 年龄 25 门诊号 910608 初诊记录 1991-6-8 反复发作性浮肿、蛋白尿11年,加重伴少尿6月。 患者自幼常感冒、扁桃体炎,1981年1月于一次咽痛、发热后2天出现眼观血尿、颜面浮肿、腰酸胀痛,尿少约300ml/日。经合肥医院检查为急性肾炎,用抗生系、激素、利尿剂等治疗,1周后血尿消失,1月后浮肿消退,但尿蛋白、红白细胞仍存在。劳累后可见颜面浮肿,休息即退。1989年10月经常颜面及下肢浮肿,纳差、乏力、消瘦,面色蜡黄,下肢肌肉抽搐,尿量减400ml/日左右。在合肥医院检查血压、血红蛋白、肌酐、尿素氮、CO2结合力,诊断为“尿毒症”,曾用潘生丁、丙酸睾丸酮、螺内酯、甘露醇等治疗,因效果不明显,于今年1月转来上海东海医院,该院查知尿蛋白++,血肌酐1193μmol/L,尿素氮29.2mmol/L,血红蛋白50g/L,行口服药物透析,效果欠佳。4月2日左右前臂动脉内瘘术,5月3日起血透,每周3次,共14次。目前尿量300ml/d,血肌酐919.9μmol/L,尿素氮28.6mmol/L,拟施行同种异体肾移植术,转入本院。 体检 T36.8℃,P90/min,R18/min,BP20/12kPa(150/90mmHg),贫血貌,神清,头部五官器正常,颈软,甲状腺不肿大,心、肺正常,但心尖部有Ⅱ级收缩期杂音。腹平软,肝、脾未触及。四肢关节无异常。泌尿生殖器无异常。医 学 全 在线 www.lindalemus.com 检验 血常规Hb50g/L,RBC1.7×1012/L,WBC3.7×109/L,N86%,L14%,尿常规蛋白++,rbc10~25/HP,wbc10~15/HP,比重1.010。 处理 住院。 初步诊断 1.慢性肾炎,尿毒症 2.肾性贫血 文江川/朱正明 出院小结 1991-2-10 患者经确诊为慢性肾炎、尿毒症,于今年6月8日由东海医院转入本院,次日上午行同种异体肾移植术,术程顺利,移植肾血运重建后2min明显排尿,第3天肾功能恢复正常。术后35天发生急性排异,经用甲基氢化泼尼松冲击后,病情好转。现一般情况好,今日出院。共住院64天。有关检验及出院后注意事项如下表。 文江川/朱正明 X线片号910101 肾移植病人出院情况及注意事项 (门诊号910608 住院号151494)
出院时情况 体温 36.8℃ 血压17.3/10.6kPa 体重70kg 尿量2800ml/d 尿检查 蛋白 wbc rbc 其他 血常规 Hb96g/L WBC5.7×109/L N72% L18% M10% 肾功能 BUN14.3mmol/L CT106.1mmol/L Cc5 肝功能 总蛋白65g/L 白蛋白45g/L 球蛋白20g/L 免疫学检查 血清学检查 HBsAg 抗HBcIgM 抗HAvIgM 抗HAvIgG1:256 药物及剂量 硫唑嘌呤100mg/d,PO;泼尼松25mg/d,PO 出院后注意事项 1.遵医嘱服药,切勿擅自 停药或自行更改用药剂量。 2.对自己病情作一简单记录,如体温、饮食、体重、血压、移植肾局部、每天尿量等,以便提供医生参考。 3.于就近医院化验检查:尿常规每月1次,血常规每月1次,血尿素氮,肌酐每月1次,肝功能每月1次。 4.遇有突然头痛、体温升高、腹胀难受、移植肾区胀痛、尿量突然减少等异常情况,须尽快就医检查及处理。 5.每月第一周星期四下午来本院泌尿外科门诊复查。 上海长征医院泌尿外科 1991年8月31日 复诊、随访记录 1991-10-9 患者系慢性肾炎尿毒症、肾移植术后4个月。出院后曾住刘行康复病房2个月,术后至今无再次排异反应,每日尿量均在2000ml以上。多次复查血、尿、肝肾功能均正常。目前情况良好,已恢复正常生活和一些家务劳动。 体检 一般情况良好,头面部及前胸部散在痤疮样改变,心、肺无异常,腹部平软,右下腹手术疤痕平整,已软化。移植肾大小正常,质软,无触痛。 术后观察记录表
(朱有华 闵志廉) |
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文章录入:凌云 责任编辑:凌云 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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