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  病例分析肾移植门诊记录病例示范           ★★★ 【字体:
病例分析肾移植门诊记录病例示范
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-3-30 6:19:58 技能论坛

第二十一节 肾移植门诊记录

门诊记录

姓名 王军生 性别 男 年龄 25      门诊号 910608

初诊记录

1991-6-8  反复发作性浮肿、蛋白尿11年,加重伴少尿6月。

患者自幼常感冒、扁桃体炎,1981年1月于一次咽痛、发热后2天出现眼观血尿、颜面浮肿、腰酸胀痛,尿少约300ml/日。经合肥医院检查为急性肾炎,用抗生系、激素、利尿剂等治疗,1周后血尿消失,1月后浮肿消退,但尿蛋白、红白细胞仍存在。劳累后可见颜面浮肿,休息即退。1989年10月经常颜面及下肢浮肿,纳差、乏力、消瘦,面色蜡黄,下肢肌肉抽搐,尿量减400ml/日左右。在合肥医院检查血压、血红蛋白、肌酐、尿素氮、CO2结合力,诊断为“尿毒症”,曾用潘生丁、丙酸睾丸酮、螺内酯、甘露醇等治疗,因效果不明显,于今年1月转来上海东海医院,该院查知尿蛋白++,血肌酐1193μmol/L,尿素氮29.2mmol/L,血红蛋白50g/L,行口服药物透析,效果欠佳。4月2日左右前臂动脉内瘘术,5月3日起血透,每周3次,共14次。目前尿量300ml/d,血肌酐919.9μmol/L,尿素氮28.6mmol/L,拟施行同种异体肾移植术,转入本院。

体检  T36.8℃,P90/min,R18/min,BP20/12kPa(150/90mmHg),贫血貌,神清,头部五官器正常,颈软,甲状腺不肿大,心、肺正常,但心尖部有Ⅱ级收缩期杂音。腹平软,肝、脾未触及。四肢关节无异常。泌尿生殖器无异常。医 学 全 在线 www.lindalemus.com

检验  血常规Hb50g/L,RBC1.7×1012/L,WBC3.7×109/L,N86%,L14%,尿常规蛋白++,rbc10~25/HP,wbc10~15/HP,比重1.010。

处理

住院。

初步诊断

1.慢性肾炎,尿毒症

2.肾性贫血

文江川/朱正明

出院小结

1991-2-10  患者经确诊为慢性肾炎、尿毒症,于今年6月8日由东海医院转入本院,次日上午行同种异体肾移植术,术程顺利,移植肾血运重建后2min明显排尿,第3天肾功能恢复正常。术后35天发生急性排异,经用甲基氢化泼尼松冲击后,病情好转。现一般情况好,今日出院。共住院64天。有关检验及出院后注意事项如下表。

文江川/朱正明

X线片号910101           肾移植病人出院情况及注意事项    (门诊号910608   住院号151494)  

姓名 王军生 性别 男 年龄 25

入院日期  1991-6-8  出院日期  1991-8-10  手术日期1991-6-9 

出院时情况

体温  36.8℃  血压17.3/10.6kPa  体重70kg  尿量2800ml/d

尿检查  蛋白  wbc   rbc   其他

血常规  Hb96g/L  WBC5.7×109/L  N72%  L18%  M10%

肾功能  BUN14.3mmol/L  CT106.1mmol/L  Cc5

肝功能  总蛋白65g/L  白蛋白45g/L  球蛋白20g/L

免疫学检查

血清学检查  HBsAg   抗HBcIgM     抗HAvIgM    抗HAvIgG1:256

药物及剂量  硫唑嘌呤100mg/d,PO;泼尼松25mg/d,PO

出院后注意事项

1.遵医嘱服药,切勿擅自 停药或自行更改用药剂量。

2.对自己病情作一简单记录,如体温、饮食、体重、血压、移植肾局部、每天尿量等,以便提供医生参考。

3.于就近医院化验检查:尿常规每月1次,血常规每月1次,血尿素氮,肌酐每月1次,肝功能每月1次。

4.遇有突然头痛、体温升高、腹胀难受、移植肾区胀痛、尿量突然减少等异常情况,须尽快就医检查及处理。

5.每月第一周星期四下午来本院泌尿外科门诊复查。

上海长征医院泌尿外科

1991年8月31日

复诊、随访记录

1991-10-9  患者系慢性肾炎尿毒症、肾移植术后4个月。出院后曾住刘行康复病房2个月,术后至今无再次排异反应,每日尿量均在2000ml以上。多次复查血、尿、肝肾功能均正常。目前情况良好,已恢复正常生活和一些家务劳动。

体检  一般情况良好,头面部及前胸部散在痤疮样改变,心、肺无异常,腹部平软,右下腹手术疤痕平整,已软化。移植肾大小正常,质软,无触痛。

术后观察记录表

记录日期

1991-10-9

 

 

 

 

 

术后天数

121

 

 

 

 

 

主诉

无特殊

 

 

 

 

 

体温℃

36.8

 

 

 

 

 

血压kPa

16/12

 

 

 

 

 

体重kg

56

 

 

 

 

 

尿量ml/d

2000

 

 

 

 

 



血红蛋白g/L

130

 

 

 

 

 

白细胞×109/L

4.0

 

 

 

 

 

尿

蛋白定性

阴性

 

 

 

 

 

白细胞/HP

0-1

 

 

 

 

 

红细胞/HP

0

 

 

 

 

 


血肌酐μmol/L

121

 

 

 

 

 

血尿素氮mmol/L

5.6

 

 

 

 

 


LAT     U

<40

 

 

 

 

 

总胆红素μmol/L

5.0

 

 

 

 

 






硫唑嘌呤mg/d

50

 

 

 

 

 

泼尼松mg/d

20

 

 

 

 

 

环孢素A mg/d

1.0×2

 

 

 

 

 

环磷酰胺

/

 

 

 

 

 

甲氢泼尼松mg/d

/

 

 

 

 

 

地塞米松mg/d

/

 

 

 

 

 

抗生素

/

 

 

 

 

 

环孢素浓度ng/ml

250

 

 

 

 

 

(朱有华  闵志廉)

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