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文章来源:医学全在线 更新时间:2007-3-30 6:23:42 技能论坛 | |||||
第十九节 胸部外科门诊记录 门诊记录 姓名 赵树森 性别 男 年龄 58 门诊号 920122 初诊记录 1992-1-22 刺激性咳嗽3月余,痰中带血丝伴发热1月余。 患者于去年10月初出现阵发性呛咳,有少量痰液,且伴右侧胸闷不适,并觉发热。当时在本厂医务室医治,服用止咳药片,未见明显效果。去年12月中旬开始痰中间断出现少量鲜红血丝。本月上旬开始咳嗽加重,痰量增多,伴有胸闷、气急、发热,体温38℃左右。经浙江温州市人民医院摄胸片,认为“右上肺不张”,用青、链霉素肌注治疗,1周后热退,但仍有咳嗽、咯痰、气急和痰中带血。父于31年前死于“肺结核”,其他家属无肺结核病史。 体检 体温36.5℃,脉搏96/min,呼吸20/min,血压16/10.7kPa,一般情况正常,表浅淋巴结不肿大,五官器正常,颈部正常,胸廓无特殊,右上胸叩诊呈轻度浊音,呼吸音减低,可闻及管样呼吸音。其他部位无特殊。心脏未见异常,P2>A2. 检验 血、尿、粪常规无异常,痰液找癌细胞一次阴性。 X线胸片正侧位及体层片发现右上肺密度普遍增高,有条索状及点状密度高低不均阴影,其下缘S状。体层片发现右上叶支气管根部阻塞。 处理 入院诊治 初步诊断 1.肺不张,右上叶 2.支气管肺癌,右上叶 吴申常 出院小结医 学 全 在 线 www.lindalemus.com 1992-2-29 男性工人,58岁,因刺激性呛咳3月,痰中带血伴发热月余,经X线胸片显示右上叶肺不张、疑有支气管肺癌于上月22日入院。入院后经纤维支气管镜检查及活检,确诊为右肺上叶支气管鳞癌。2月5日在静脉复合麻醉及气管插管下行右上肺叶切除术。术中见右肺上叶呈不张、实变,右肺上叶支气管距Ⅱ级隆突约1.5cm处有2×2cm肿块,质硬,病理报告为支气管鳞癌,肺门及纵膈淋巴结无转移。术后曾用化疗环鳞酰胺静滴治疗2次,目前一般情况良好,胸透见两肺完全膨胀,胸腔无积液。血常规正常。明晨出院,共住院39天。 出院诊断 1.支气管肺癌,原发性鳞状上皮型,右上叶T3N0M0Ⅱ期 2.肺不张,右上叶 3.龋病6|78。 建议 1.继续化疗:50%葡萄糖液500ml+环磷酰胺40mg+5-Fu500mg维生素B6100mg静滴,1周。 2.化疗期间查白细胞计数每周1次,如<4×109/L,宜即时停止化疗。 3.3个月后X线胸片复查,龋病可去口腔科门诊诊治。 4.门诊随访。 申少常/陈素芝 复诊、随访记录 特别说明:由于各方面情况的不断调整与变化,医学全在线所提供的所有考试信息仅供参考,敬请考生以权威部门公布的正式信息为准。 |
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文章录入:凌云 责任编辑:凌云 | |||||
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