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  病例分析神经外科门诊记录病例示范           ★★★ 【字体:
病例分析神经外科门诊记录病例示范
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-3-30 6:25:00 技能论坛

第十八节 神经外科门诊记录

门诊记录(一)

姓名 郑金娥 性别 女 年龄 30     门诊号910508

初诊记录

1991-5-8  右眼视力进行性减退、眼球突出、失明7年,闭经2年。

患者于1984年3月15日工作中不慎,右眼被石棉块击中,当时无明显异常,2周后发现右眼视力突然减退,视物模糊,且有视物成双。同年12月初发现右眼球突出、外斜,并感右眼胀痛。在当地医院就医,诊断右眼视神经萎缩,经眼药、针灸、埋线等多法治疗无效,视力继续减退。1985年7月右眼失明,右眼球明显突出。1987年生产一女孩,1( 1/2)岁断乳后两侧乳腺仍有泌乳,且闭经2年。病后乏力、怕冷、性欲减退。近期在上海浦西中心医院就诊,经行右侧颈总动脉造影,发现右侧蝶骨嵴内1/3部位有占位性病变,经会诊后转来本院。

体检  右眼失明,左眼0.8,右眼稍突出。视野粗试左眼正常,右眼眼底视盘苍白,边缘模糊,左侧视盘隆起3D,右眼睑下垂,向内运动受限,右瞳孔对光反射消失。右角膜反射迟钝。其他神经系统无异常。

处理

住院进一步诊治

初步诊断

眼球突出,右侧,原因待查。

陈茂林

出院小结

1991-6-27  患者为30岁女工,广西宾阳县人,因右眼视力减退至失明伴有眼球突出、外斜7年余,闭经、泌乳2年入院。检查发现:右眼失明,无光感,左眼0.8。右侧视神经萎缩,左侧视盘水肿,右侧Ⅲ、Ⅳ对颅神经有损害,经脑血管造影及CT、MRI检查证实为右侧蝶骨嵴脑膜瘤,于5月21日在全麻下行脑膜瘤大部切除,术后8天拆线,恢复顺利,自觉症状好转,眼球突出消失,但视力仍未恢复,月经亦未来潮。肠蛔虫病已用丙苯咪唑治愈。目前病情稳定,病人要求回原籍休养,于今日出院,共住院51天。医 学 全 在 线 www.lindalemus.com

出院诊断

1.脑膜瘤,纤维型,蝶骨嵴内1/3,右

2.眶上裂综合征,右

3.垂体前叶功能减退症,继发性

4.蛔虫病

丁金山/任美娟

嘱咐  3~6个月后门诊复查

复诊、随访记录

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