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文章来源:医学全在线 更新时间:2007-3-30 6:27:27 技能论坛 | |||||
第十六节 中医科门诊记录 门诊记录(一) 姓名 王福周 性别 男 年龄 43岁 门诊号910103 初诊记录 1991-1-3 上腹部隐痛1年,伴头昏、黑便1次。 患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛,无暧气、泛酸,无恶心、呕吐,腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重,且转有规律性,常在饭后2~3小时发生,不放射,偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按,得食则安,每次持续约15~20分钟,服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力,头晕,四肢不温,心悸汗出,解黑色糊状大便约150g,即来院求诊。 脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。 体检 神志清楚,血压18/11kPa(135/82mmHg),心,肺无异常,腹软,无压痛,肝肋下1cm,脾未触及,无压痛。 检验 血红蛋白88g/L,粪隐血试验+++。 辨证分析 患者腹痛病史年余,喜暖喜按,得食则安,目前神疲乏力,心悸汗出,四肢不温,脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。素有脾胃虚寒,病久脉络受损,气病及血,阳络伤则血上溢,阴络伤则血下溢,上下交损,营血亏耗,则头晕目眩,心悸汗出。 处理 1.测血压、脉搏1/4h 2.根据急则治标、缓则治本原则,先拟化瘀通络,活血止血: 云南白药0.5qid 白芨粉6g bid 3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入,立即 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入 安络血注射液10mg肌注,bid 4.待床入院 初步诊断 1.胃脘痛(脾胃虚寒,瘀血阻络) 眩晕(气血两亏) 2.急性上消化道出血,消化性溃疡失血性贫血 安小康 出院小结 1991-1-29 患者因上腹部隐痛1年,伴头昏、黑便1次来诊,经输液、止血治疗,病情不能控制,于1月4日入院。入院时呈贫血貌,血压18/11kPa,腹软,无压痛、肝于肋下1cm,脾未触及,血红蛋白88g/L,大便隐血试验强阳性,面色苍白,肢末不温,心悸汗出,神疲头昏,脉细数,舌质淡,舌苔薄白。入院诊断:中医:胃脘痛(脾胃虚寒,瘀血阻络),眩晕(气血两亏)。西医:急性上消化道出血,消化性溃疡,失血性贫血。胃镜检查确诊为十二指肠溃疡,眼科检查见眼低出血及白内障。 入院后根据症舌脉表现,先拟化瘀通络,活血止血,云南白药、白芨粉以急治其标,再予健脾养胃以治其本,配合西药输液、止血、支持疗法,病情稳定,腹痛缓解,血压19/12kPa,大便隐血试验阴性,眼底出血好转,血红蛋白上升至116g/L,肝、肾功能正常,脉弦缓,舌苔薄白。目前病情好转、平稳,今日出院,共住院25天。 出院诊断: 中医:1.胃脘痛(脾胃虚寒,瘀血阻络) 2.眩晕(气血两亏) 3.圆翳内障 西医:1.急性上消化道出血,十二指肠球部溃疡 2.眼底出血,原因未明; 3.白内障,早期,老年性,双侧 出院时嘱咐 1.继续服用健脾养胃方药,小建中汤加减。出院带药:炙黄12.0 川桂枝9.0 生白芍18.0 生米仁15.0 红藤9.0 冬瓜子15.0 炒山药15.0 黄精15.0 玉竹9.0 甘草3.0 大枣十枚 七剂,每日一剂,水煎两次,上、下午分服。 2.注意寒温,防止受凉,注意饮食,忌吃生冷、油炸、刺激性食物。 3.休息2周,2月后门诊胃镜或上消化道钡餐复查。 尉正行 特别说明:由于各方面情况的不断调整与变化,医学全在线所提供的所有考试信息仅供参考,敬请考生以权威部门公布的正式信息为准。 |
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文章录入:凌云 责任编辑:凌云 | |||||
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