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病例分析产科门诊记录病例示范

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病例分析产科门诊记录病例示范

文章来源：医学全在线更新时间：2007-3-30 5:43:04 技能论坛

产前检查记录

收费全费√ 部分门诊号 901227 住院号130301

姓名王玉华年龄28		结婚年龄 28	过去史		心脏病肺结核肾病肝炎甲亢高血压糖尿病	丈夫情况姓名曾廷青年龄30岁健康情况良好单位永生中学职别教员地址闸北区永兴路88号电话 5428326
籍贯江苏无锡		初潮年龄 13
职业工人		月经周期7/(28～30)	家族史		高血压父母遗传病传染病
单位上海市第三织布厂		末次月经 199-7-12
地址万航渡路2573号		预产期 1991-4-19	近期史		肝炎菌痢出血紫癜
电话 2598321		胎动日期孕16±周	手术史		无
家庭地址上海重庆路9弄5号电话 3284598		孕3月前有无接触放射y化学物y 曾于孕周时发热3天。服药：自服感冒冲剂3天而愈
孕　产　史	足月产0次早产0次流产0次人流0次现有子女数0 末次生/流产/年/月胎/婴儿死亡原因/ 出血史/ 难产史及手术史/ 其他（包括急产/滞产/胎儿畸形）			过敏史青链磺胺普鲁卡因其他无初诊孕 24周宣教上课 1√2 3 产后计划生育措施放环√服药注射男用绝育男女其他记录者张庆

初诊记录初诊日期1990-12-27 一胎0产

体检检查

发育良好甲状腺不肿大腹围88cm 外阴发育正常

营养中等乳房对称宫底高度 24cm 已婚式

身高 162cm 乳头突胎方位LOA 阴道伸展好粘膜正常

血压16/10.6(120/80) 心脏听诊无异常胎心LOA140 分泌物白色，量中等

浮肿无肺脏听诊无异常先露头子宫颈光滑

四肢脊柱无畸形肝未触及衔接浮

膝反射存在脾未触及

牙齿正常

骨盆测量检验

髂前上棘间径26cm 骶耻内径＞11.5cm 血红蛋白125g/L 白带真菌滴虫

髂嵴间径 28cm 坐骨棘血型 A ALT 26U

骶耻外径 21cm 坐骨切迹尿蛋白 HBsAg

坐骨结节间径9cm 耻骨弓＞90° 尿糖HBeAg

评分孕周	评分	高危原因	初步诊断
初诊20周	0	/	1.孕20⁺³周第一胎0产
28～36周	0	/	2.
37～41周	0	/	3.
入院	10	先兆子痫
41⁺⁵周	10	先兆子痫

记录者张庆

处理：

复查记录

检查日期

孕周

自觉症状

体重kg

血压kPa

宫底高cm

腹围cm

胎

位

胎心位

胎心率

先

露

衔

接

浮

肿

蛋白尿

指导及处理

预约月日

签名

1990-11-24

无

15.7/11

LOA

140

头

浮

－

12-24

李红

1990-11-24

无

16/11

LOA

140

头

浮

1-24

李红

1991-1-24

无

17.3/12

LOA

140

头

浮

＋

复降片1±bid VitB₁10mg tid×3d

2-1

李红

1991-2-1

无

16/10.6

LOA

140

头

浮

3-1

李红

1991-3-1

33⁺³

无

17.3/10.6

LOA

140

头

小部入

3-15

李红

1991-3-15

35⁺³

无

17.3/10.6

LOA

140

头

部入

4-1

李红

1991-4-1

37⁺³

无

18.6/12

LOA

136

头

部入

复降片1^#bid VitB₁10mg tid×3d

4-15

李红

1991-4-15

39⁺³

无

16/10.6

LOA

136

头

部入

留12h尿查E/C28.8

4-28

李红

1991-4-28

41⁺³

无

17.3/10.6

100

LOA

136

头

部入

留12h尿查E/C

5-1

李红

日期

处理

日期

处理

1991-4-1

孕38周小结

日期

血压

胎位

胎心

妊娠主要合并症

评分

估计胎儿大小

估计分娩方式

临产时注意点

签名

产前随访

日期

月日电,信,人

签名

（吴益珍）

特别说明：由于各方面情况的不断调整与变化，医学全在线所提供的所有考试信息仅供参考，敬请考生以权威部门公布的正式信息为准。

...

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