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  皮肤科门诊记录           ★★★ 【字体:
病历书写基本规范示范病历分析 皮肤科门诊记录
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-4 2:11:39 技能论坛

 

门诊记录(二)

姓名 黄远山 性别 男 年龄 19岁   门诊号911105

初诊记录

1991-11-14  全身痒性皮疹1年,加重3个月。

去年冬季发现四肢有较多红色皮疹,绿豆大小,略高出皮面,稍痒,以后皮疹逐渐扩大部分融合成片,其上有较多白色鳞屑,并逐渐向躯干发展。冬重夏轻,手、足掌及面部无皮疹。发病以来无发热及关节疼痛。皮疹曾涂药治疗,一度好转。

体检  一般情况佳,全身除面、手掌及足跖外,均可见多数散在分布1~2cm大小的红斑,边界清楚,表面覆盖许多干燥的银白色鳞屑,刮去表面鳞屑可见一层发亮的半透明薄膜,刮除薄膜可见散在点状出血。部分皮损融合呈大片状,以背部较明显,头部损害毛发呈束状,指、趾甲均正常。

处理            诊断

1.查血白分:WBC7.6×109/L,N70%,L30%         银屑病,寻常型

2.乙双吗啉0.2×20,0.2 tid

3.倍他米松尿素霜30g×3,涂于皮疹处qid

4.维生素C0.25×40,0.25tid

文  海

急诊记录

姓名 姜明圣 性别 女 年龄 15岁  门诊号910950

初诊记录

1991-9-17  17:13 T37.1℃  左胸疼痛3天,发疹1天。

患者近周来因“感冒”疲倦乏力,全身不适,纳差,但无发热。3天前左胸皮肤有持续性针刺样疼痛。今晨发现左胸皮肤上出现红斑及水疱,疼痛加重。无咳嗽及咯痰。

体检  一般情况良好,左胸壁沿第四肋间神经分布有三簇水疱,呈粟粒至绿豆大小,疱壁紧张发亮,内容透明,基底潮红。胸部损害未超过胸骨,背部未超过脊柱。左腋窝淋巴结肿大,并有压痛。

处理     诊断

1.Inj VitB120.1mg×5 S.0.1mg 1Mqd    带状疱疹,左胸

2.ABOB 0.1×20,S.0.1 tid

3.Transfer factor 2ml×5 S.2ml H bihebd(2/周)

文海

(廖万清/温海)
临床医学病历书写示范

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