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  肿瘤科门诊记录           ★★★ 【字体:
病历书写基本规范示范病历分析 肿瘤科门诊记录
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-4 2:13:48 技能论坛

第十三节 肿瘤科门诊记录

门诊记录

姓名 张彩芳 性别 女 年龄 53岁        门诊号 910618

初诊记录

1991-6-18  左乳房肿块5月余

患者今年1月初无意中发现左乳房有一蚕豆样大的无痛性肿块,未予重视。至6月初发现肿块较前明显增大,约核桃大小,曾在当地医院行中西结合治疗无效。平素体健,无传染病、结核病、外伤及手术史。

体检  一般情况好。左乳房较右乳略小,左乳外上象限有轻度“桔皮样改变”,局部略隆起,可触及5×4×4cm之肿块,质硬,无触痛,表面不光滑,界限不清,与皮肤轻度粘连,活动欠佳。双乳无红肿及乳头溢液。左腋下可触及3枚肿大的淋巴结,最大的约1.5×1×1cm,无压痛,无粘连及融合,活动尚可,右腋下及双侧锁骨上淋巴结未扪及。医.学.全.在.线.www.lindalemus.com

处理           初步诊断

1.B超检查左乳          左乳癌?

2.X线胸透及胸片,钼靶片检查左乳 

3.脑电图

4.血、尿常规

王  军

复诊记录

1991-6-26  左乳肿块患者经B超检查提示左乳癌,钼靶片亦提示左乳房均质肿块以恶性病变可能大。胸部X线检查心、肺正常。脑电图正常。血常规RBC4.2×1012/L,WBC7.6×109/L。尿常规正常。

处理  住院,施行乳癌根治术        拟诊  左乳癌

王  军

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