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  肿瘤科门诊记录           ★★★ 【字体:
病历书写基本规范示范病历分析 肿瘤科门诊记录
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-4 2:13:48 技能论坛

 

出院小结

1991-7-15  患者女性,53岁,退休工人,因在乳房无痛性肿块5月余,经门诊B超及钼靶片检查均提示左乳外上象限的肿块以恶变可能大,拟诊左乳癌于今年6月26日收治,并于6月30日在高位持续性硬膜外麻醉下行左乳癌根治术,病理检查报告左乳房硬癌,伴局部淋巴结转移(2/5)。术中彻底清除左锁骨上及左腋窝脂肪组织和淋巴结,创面置入塞替派20mg,切口缝合,加压包扎。术中输血400ml。输液2000ml,静脉滴注塞替派10mg。术后,继续静滴塞替派10mg/d,3天,继改用喃咈啶0.2g,3/日。目前,患者一般情况良好,无明显不适,体温、脉搏、血像均正常。今日出院,共住院19天。

出院诊断

1.左乳癌(T2N1M0)

2.龋病

3.足癣,双侧

嘱咐

1.继续口服化疗:喃氟啶0.2g,3/日

2.口服辅助药:利血生20mg3/日,DNA40mg3/日。

3.建议放射治疗。

4.门诊定期复查血像,每2周一次,       WBC<3×109/L,即暂停化疗。

5.左上肢功能锻炼,1年内避免重体力劳动。

6.龋病去口腔科门诊诊治。医 学 全在线www.lindalemus.com

7.用复方酮康唑治疗足癣,注意鞋袜用甲醛熏消毒。

8.休息3个月,门诊随访3~6个月一次。

王德成/罗一哲

复诊、随访记录

1991-12-24  患者因左乳癌(T2N1M0)于今年6月30日进行左乳癌根治术,术后经过良好,于7月15日出院。按医嘱口服喃氟啶、利血生和DNA,并进行放射治疗一疗程。

检查  一般情况良好,左上肢活动正常。RBC4.8×1012/L,WBC7.4×109/L,N73%,L27%。X线胸透心、肺正常。

处理  继续观察、随访。

王  军
临床医学病历书写示范

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