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  精神病科门诊记录           ★★★ 【字体:
病历书写基本规范示范病历分析 精神病科门诊记录
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-4 2:17:28 技能论坛

第十一节 精神病科门诊记录

门诊记录

姓名 杜佳丽 性别 女 年龄 30岁   门诊号 911130

初诊记录

1991-11-30  猜疑丈夫有外遇、并加害于她8个月。患者母亲秦英供史,欠详,可靠。

患者自今年4月初始,无端猜疑丈夫有外遇,并经常尾随跟踪监视。6月10日路遇女邻居携女孩在商店购物,丈夫含笑问好,患者当即认定该女孩乃他俩的私生子,勃然大怒,动手抓打丈夫。此后,怀疑丈夫要害死她,因而不敢吃饭、睡觉,并到申诉邻居家安装窃听器,随时听到丈夫在辱骂她,时常对空指骂。11月下旬后,情绪消沉,曾欲敌敌畏自杀未遂一次。

患者系第二胎,足月顺产。幼年发育正常1975年初中毕业后分配到工厂工作。平时工作主动性差,病前性格敏感多疑,孤僻胆小,无知心朋友。1990年结婚,夫妻感情尚好,丈夫作风正派。1991年3月怀孕,5月中旬人流,近2月与丈夫分居。医 学 全在线www.lindalemus.com

其舅有“精神病”史15年,1983年死于“心脏病”。表兄有“精神分裂症”史5年,在我院门诊治疗及随访中,目前病情稳定。

精神检查  意识清晰,仪容不整,蓬头垢面,接触被动。情感淡漠,与思维内容及环境不协稠,有被害妄想及听幻觉,内容荒谬。如自诉“男的在外面乱搞,有老太婆,也有年轻的,还装窃听器,一面搞一面骂,你(指医生)听见了吗?我可听得清清楚楚的,死不要脸”。智力正常,自知力丧失。

神经系统检查无异常。内科检查:血压15.2/10.1kPa,颈软,两肺呼吸音清晰,心律齐,各瓣膜区未闻杂音,腹软,肝、脾未触及。

处理 拟诊

1.防止消极行为      精神分裂症

2.氯丙嗪50mg×100,50mg bid,100mg qn

于正平

复诊记录

1991-12-12  患者服药近2周,症状未见进步,检查所见基本与初诊相同。

处理  住院

于正平

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