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  精神病科门诊记录           ★★★ 【字体:
病历书写基本规范示范病历分析 精神病科门诊记录
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-4 2:17:28 技能论坛

 

出院小结

1992-3-10  患者女性,30岁,工人。因猜疑丈夫有外遇,加害于己8个月,消极3周,于1991年12月12日入院。病前性格内向,敏感多疑。家族中舅父和表兄有“精神病”史。入院时检查躯体及神经系未见异常。精神检查见仪容不整,接触被动,对周围环境怀有戒心,情感淡漠,有言语性幻听及牵连观念,嫉妒,被害妄想,内容荒谬离奇。智力正常,自知力缺失。血、尿、粪常规检查结果正常,肝、肾功能,胸部透视,心电图均正常。诊断精神分裂症,偏执型。给予氯丙嗪治疗,400mg/d,1个半月后精神症状好转,3个月后症状基本消失,现服维持量350mg/d,今日出院,住院90天。

出院诊断  精神分裂症,偏执型 近期疗效  痊愈

嘱咐

1.全休壹月,门诊随访

2.继续服用氯丙嗪午150mg,晚200mg,盐酸苯海索(安坦)2mg,bid

赵大年/于正平

随访、复诊记录

1992-4-10  患者由其母亲秦英陪同前来复查。出院1个月内坚持服药,在家能操持家务,与丈夫相处融洽。

精神检查  仪容整洁,接触良好,情感流露正常,妄想、幻觉消失,智力正常,对过去病态言行有正确认识,自知力恢复正常。医 学 全 在线www.lindalemus.com

处理 诊断

1.继续服用氯丙嗪100mgtid,安坦2mg bid       精神分裂症,偏执型

2.注意自我锻炼,逐步改变内向性格缓解痊愈期

3.3月后门诊复查

于正平

(吴萍嘉)
临床医学病历书写示范

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