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文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-4 2:18:44 技能论坛 | |||||
第十节 神经科门诊记录 门诊记录(一) 姓名 李希顺 性别 男 年龄 50岁 门诊号 910329 初诊记录 1991-3-29 右半身活动不灵,问之不答3天。 患者高血压病史7年,最高28.1/16.0kPa(200/120mmHg),血脂增高3年。3天前晨4时家属发现患者右半身活动不灵,问之不答,急送当地医院检查,意识清楚,血压18.7/12.0kPa(140/90mmHg),拟诊“脑血栓形成”,对症治疗无改善,故送来我院门诊。患者自15岁起发现启动困难,5年前经我院肌电图确诊为先天性肌强直症。其父、兄、姪女有同样病史。医.学.全.在.线.www.lindalemus.com 体检 血压24.0/14.4kPa,心率78/min,律齐;神经系检查发现运动性失语、右侧偏瘫伴感觉减退,浅反射消失,深反射活跃。叩击肱二头肌、鱼际肌均出现肌球,左手握拳,不能立即放松。 处理 住院 初步诊断 1.缺血性卒中,左颈动脉系 2.先天性肌强直症 3.高血压症 4.高脂血症 张化琦 出院小结 1991-4-26 患者突然右半身瘫痪伴运动性失语3天,经外科对症处理无明显改善,于1991-3-29收入我院。脑血管造影示左侧大脑中动脉起始部闭塞,确诊为左侧大脑中动脉血栓形成,经活血化瘀、改善微循环,降脂等治疗及瘫肢活动锻炼,病情好转。肌力:右上肢Ⅲ级,右下肢Ⅳ级;运动性失语亦有改善,表达较前清楚。住院4周。今日出院。 嘱咐 出院诊断 1.脑益嗪50mg/3d,复方路丁2片3/d 1.大脑中动脉血栓形成,左 2.避免情绪激动,保持血压稳定 2.高血压症,Ⅲ期 3.坚持患肢功能锻炼 3.高脂血症 4.门诊随访 4.先天性肌强直症,Ⅰ型 邓倚天/曾大宁 复诊记录 1991-5-26 患者出院后继续服用脑血管扩张药,保持血压稳定,至今已满1月。 检查 血压24.0/14.4kPa,心率76/min,无杂音。神经系检查:答问切题,缓慢;右侧偏瘫及感觉障碍稍好转,叩诊性肌球阳性。医 学 全在线www.lindalemus.com 处理 脑益嗪、复方路丁同前继续服用,保持血压稳定,坚持瘫肢功能锻炼。 张化琦 1991-10-26 患者出院后继续服药及功能锻炼,定期测量血压已满半年。 体检 血压24.0/14.4kPa,心率78/min,无杂音。神经系复查:答问切题,语流稍慢,发音清楚。右上、下肢肌张力偏高,肌力右上肢接近Ⅳ级,下肢Ⅳ级,感觉障碍基本恢复,叩击性肌球依旧。 结论 高血压病Ⅲ期,左侧大脑中动脉血栓形成恢复期,先天性肌强直症。 建议 继续服用脑益嗪、复方路丁,保持血压稳定,坚持瘫肢功能锻炼。 张化琦 更多信息请访问医学全在线网站考研频道 |
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文章录入:凌云 责任编辑:凌云 | |||||
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