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  神经科门诊记录           ★★★ 【字体:
病历书写基本规范示范病历分析 神经科门诊记录
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-4 2:18:44 技能论坛

 

6.眼科会诊(除外眼部疾患)

张化琦

1991-5-3 9:30 腰穿记录

患者右侧卧位,常规消毒,普鲁卡因局部麻醉后,于L3~4间隙进针约3.5cm,迅速流出均匀一致鲜红色脑脊液。测初压为2.06kPa(210mmH2O),留3管送检常规、生化及细菌培养。穿刺过程顺利,患者无特殊异常感觉。术后嘱去枕平卧6小时。术后血压26.7/12.8kPa。医 学 全 在线www.lindalemus.com

处理        诊断

1.病危留观      1.蛛网膜下腔出血,自发性

2.必要时吸氧    2.高血压病

3.测血压q6h

4.绝对卧床

5.给予脱水、降颅压、止血治疗:

  ① 20%mannitol(甘露醇)250ml+Inj Furθsemid

     (速尿)40mg,VD bid

    ② 10%GS500ml+Inj Acid Transamic(止血环酸)

      0.3g+10%p0t  chlorid 10ml 1V stat

    ③ 10GS500ml+Inj Dicynon(止血敏)0.5g+10%p0t

    chlorid10ml+Vit C 0.5g VD stat

6.已将病危情况告知家属

张化琦

(宰春和)
临床医学病历书写示范

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