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  内分泌科门诊记录           ★★★ 【字体:
病历书写基本规范示范病历分析 内分泌科门诊记录
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-4 2:21:24 技能论坛

第九节 内分泌科门诊记录

门诊记录

姓名 胡鸣凤 性别 女 年龄 32岁     门诊号 910404

初诊记录

1991-4-4  怕热、多食、消瘦5年余,胸闷、心悸1月余。

患者自1986年4月始怕热、多汗,有时心悸、气促、多食、易饥,每餐200~250g,每日进食4~5餐。同年3月失眠、性情急躁。经本市海东医院发现甲状腺肿大,经查T3、T4水平增高,甲状腺摄(3)I率增高且高峰前移,诊断甲亢,给予他巴唑治疗10个月,病情改善,自行停药。半年后上述症状再现。虽多食,但体重较病前下降10kg。自1987年始月经量少,周期延长。今年3月初始有胸闷、气促、心悸,无心前区疼痛。心电图检查诊断房颤。发病前2月无精神刺激及感染史。

过去体健,无特殊疾病。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎,目前正服用泼尼松治疗。

体检  T37.8℃,BP20/10.7kPa,消瘦,皮肤温暖,多汗,两上眼睑挛缩,呈凝视征,伴轻度突眼。眼睑有细震颤。甲状腺呈对称性弥漫性Ⅱ°肿大,质地较软,表面光滑无结节 ,两上极可触及细震颤,并可闻及血管杂音,无压痛。心率150/min,心律绝对不齐。两肺阴性,肝、脾不大,手指细震双侧阳性。膝腱、跟腱反射均亢进,两侧对称。医 学 全 在线www.lindalemus.com

处理     初步诊断

1.血常规检验 1.甲状腺功能亢进,毒性弥漫性甲状腺肿

2.血清T3、T4测定         2.心房颤动,继发性

3.甲状腺摄(3)I率测定  石洪培

4.心电图检查

5.50%葡萄糖液+乙酰毛花甙丙0.4mg,静注

立即(15min后心率降至100±/min)

6.异搏定片40mg×20,S.40mg3/d

   心得安片10mg×20,S.10mg3/d

7.待床入院

复诊记录

1991-4-10  上周口服异搏定2天后,心律转为窦性。上周检验血常规无特殊改变,血清T428.31nmol/L(22mg/dl),T34.62nmol/L(3ng/dl),摄(3)率3h93.7%,24h100%,今日心电图复查仍为房颤。

体检  心率140±/min,甲状腺较前增大,可闻血管杂音。

处理  待床入院

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