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  内分泌科门诊记录           ★★★ 【字体:
病历书写基本规范示范病历分析 内分泌科门诊记录
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-4 2:21:24 技能论坛

 

出院小结

1991-8-12  患者因怕热、多汗、多食、消瘦,血清T3、T4增高,甲状腺摄(3)I率增高,经外院予他巴唑治疗10个月,病情控制,自行停药。今年3月出现房颤,经本院门诊检查,诊断为甲状腺功能亢进,由于毒性弥漫性甲状腺肿,合并持续性房颤。今年4月30日收容入院。入院后经他巴唑治疗2个月,病情已控制,心率80~90/min,心律绝对不齐,体重增加,出汗减少,每日进食500kg左右,心、肝、肾功能正常,故经外科总住院医师会诊决定今年7月8日转普通外科施行甲状腺次全切除术,手术于7月22日施行,手术顺利,目前创口愈合,情况良好,今日出院101天。

出院诊断

1.甲状腺功能亢进,毒性弥漫性甲状腺肿,合并持续性心房纤颤。

2.龋病

3.足癣,双

嘱咐

1.龋病去口腔科门诊诊治。

2.复方酮康唑2盒,足部外用,1/d

3.门诊随访。

郭大军/任正红

随访、复诊记录

1991-8-22  患者因甲亢于今年7月22日在我院施行甲状腺次全切除术,现术后1个月,症状消失,体重增加4kg,也无畏寒、怕热、声嘶、手足搐搦及其他不适。医 学 全 在 线www.lindalemus.com

体检  一般情况好,无突眼征,颈部可见愈合良好的甲状腺手术切口痕迹,甲状腺不肿大,无结节及细震颤,未闻及血管杂音。心率72/min,律齐。两肺正常。肝、脾未触及,双手指颤阴性。膝腱、跟腱反射正常。

处理  血清T3、T4测定

石洪培

1991-11-4  上周检测结果:血清T3、T4数值正常。龋病因伴牙周炎,已经口腔科拔除。足癣已治愈。

处理           诊断

建议逐步恢复工作    甲状腺功能正常,甲状腺切除术后

石洪培

(张本立/顾明君)
临床医学病历书写示范

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