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文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-4 2:32:23 技能论坛 | |||||
出院小结 1991-4-15 患者男性,60岁,因风湿性联合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支气管炎、感染加重,于1991-3-11门诊收治。入院时病人心悸、气急、不能平卧,尿少,全身浮肿明显,同时伴有发热、WBC升高。经青、链霉素治疗2周,还应用了地高辛、利尿剂及支持疗法,感染已控制,心衰基本纠正,现已无发热、无咳嗽、咯痰,心悸、气急改善,已能平卧,双肺底细湿罗音消失,心率72/min,心律绝对不齐。肝肋下9cm,质偏硬。脾肋下2cm,质中边钝。腰骶部及阴囊水肿消退,双下肢尚有轻度凹陷性浮肿。腹围缩小至75cm。 出院诊断 1.风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全,主动脉瓣狭窄及关闭不全,心房纤颤,充血性心力衰竭,心功能Ⅳ级。医.学.全在线www.lindalemus.com 2.心源性肝硬化,失代偿期 3.慢性支气管炎感染加重 4.龋病7|6 嘱咐 1.继续服维持量地高辛0.25mg/d,间歇服利尿剂。防止呼吸道感染。注意休息,防寒。严格限制钠盐摄入。 2.门诊随访。 周光伟/吴亚程 复诊、随访记录 1991-5-5 出院1月来自觉症状基本同出院时,而近3天来略有咳嗽、咯白痰,无发热、流涕。每餐主食50-100g,仍限盐,但较住院时略增。平时主要在床或椅上休息,仍服地高辛0.25mg/d,氢氯噻嗪25mg,每周2次。 体检 能平卧,心脏杂音同前,心率65±/min,呈房颤。肺底偶闻湿罗音。腹软,肝肋下8cm,无压痛,脾肋下2cm,双下肢轻度压陷肿。 处理 1.地高辛0.25mg×20,0.25mg 1/d 氢氯噻嗪25mg×20,25mg/3~4d 复方甘草片#40,#1 3/d 头孢氨苄(先锋Ⅳ)0.125g×24,0.25g 4/d 2.定期随访,如必要就近诊视或来复诊。 柳明 (陈思聪) 更多信息请访问医学全在线网站考研频道 |
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文章录入:凌云 责任编辑:凌云 | |||||
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