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  心脏内科门诊记录           ★★★ 【字体:
病历书写基本规范示范病历分析 心脏内科门诊记录
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-4 2:32:23 技能论坛

 

出院小结

1991-4-15  患者男性,60岁,因风湿性联合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支气管炎、感染加重,于1991-3-11门诊收治。入院时病人心悸、气急、不能平卧,尿少,全身浮肿明显,同时伴有发热、WBC升高。经青、链霉素治疗2周,还应用了地高辛、利尿剂及支持疗法,感染已控制,心衰基本纠正,现已无发热、无咳嗽、咯痰,心悸、气急改善,已能平卧,双肺底细湿罗音消失,心率72/min,心律绝对不齐。肝肋下9cm,质偏硬。脾肋下2cm,质中边钝。腰骶部及阴囊水肿消退,双下肢尚有轻度凹陷性浮肿。腹围缩小至75cm。

 出院诊断

1.风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全,主动脉瓣狭窄及关闭不全,心房纤颤,充血性心力衰竭,心功能Ⅳ级。医.学.全在线www.lindalemus.com

2.心源性肝硬化,失代偿期

3.慢性支气管炎感染加重

4.龋病7|6

嘱咐

1.继续服维持量地高辛0.25mg/d,间歇服利尿剂。防止呼吸道感染。注意休息,防寒。严格限制钠盐摄入。

2.门诊随访。

周光伟/吴亚程

复诊、随访记录

1991-5-5  出院1月来自觉症状基本同出院时,而近3天来略有咳嗽、咯白痰,无发热、流涕。每餐主食50-100g,仍限盐,但较住院时略增。平时主要在床或椅上休息,仍服地高辛0.25mg/d,氢氯噻嗪25mg,每周2次。

体检  能平卧,心脏杂音同前,心率65±/min,呈房颤。肺底偶闻湿罗音。腹软,肝肋下8cm,无压痛,脾肋下2cm,双下肢轻度压陷肿。

处理

1.地高辛0.25mg×20,0.25mg 1/d

  氢氯噻嗪25mg×20,25mg/3~4d

  复方甘草片#40,#1  3/d

  头孢氨苄(先锋Ⅳ)0.125g×24,0.25g  4/d

2.定期随访,如必要就近诊视或来复诊。

柳明

(陈思聪)

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