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  传染病科门诊记录           ★★★ 【字体:
病历书写规范格式模板病历分析 传染病科门诊记录
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-4 2:37:33 技能论坛

 

门诊记录(二)

姓名  张炳坤  性别  男  年龄  38岁   门诊号 910910

初诊记录

1992-3-10  腹痛、腹泻5天。

3月5日起脐下腹痛,腹泻,大便3-5次/d开始稀便,后见少许脓血粘液,无明显发热,无恶心、呕吐,自服黄连素,0.3g3/d,次日不见好转,至某医院肠道门诊,大便镜检WBC2~3/HP,RBC7~15/HP,拟“菌痢”予氟哌酸治疗3日仍未见效,来我院门诊。现大便7~10次/d 果酱样,恶臭,量中等,无里急后重。

体检  T37.6℃,神志清,无脱水貌,结膜无黄染,舌淡红,苔白腻,心律齐,心率72/min,两肺未闻罗音。腹软,平坦,腹壁未见静脉怒张。右下腹轻压痛,肝脾未触及,肠鸣音稍活跃。

大便常规检查,脓血粘液便,暗红色,镜检见成串聚集的陈旧的RBC,破碎WBC3~5/HP并查见夏科雷登氏晶体及痢疾阿米巴滋养体。

处理

1.甲硝唑片  0.2g×30,S.0.4g3/d

2.复方颠茄片  10片,S.#1  3/d

3.胃肠道隔离

4.传染病报告   

 初步诊断

        急性阿米巴痢疾,典型

来登

复诊记录

1992-3-15

腹痛消失,大便1~2/d ,糊状。

大便常规复查:糊状便,无粘液脓血,镜检未见红白细胞。

处理

多酶丸 #40,S #3. 3/d

来登

急诊记录

姓名  赵兰英  性别  女  年龄  32岁门诊号920918

1992-4-18  15:18  间歇发作寒战、高热、头痛3天。

患者于2天前(16日)下午3时骤起发冷战慄,约半小时后发热,最高达39.5℃,伴剧烈头痛,口干,无恶心,以为感冒而服头孢氨苄(先锋Ⅳ号)4片,安乃近2片,盛汗退热,次日无热,今下午2时许,又见同上发作,即来急诊。10天前出差海南岛返沪。过去无疟疾病史。医.学.全.在线www.lindalemus.com

体检  T40.3℃,P128/min,R26/min,BP16/10.7kPa,发育、营养中等,高热病容,神志清,左鼻唇部见绿豆大疱疹一枚,全身皮肤粘膜未见出血点,浅表淋巴结不肿大。结膜无黄染。颈软。心律齐,心率128/min,心音稍增强,两肺阴性。腹软,平坦,肝肋下未扪及,脾侧位恰及,质软,无触痛。神经系统检查未见异常。

Rp           Impression

  1.Blood routine stat    Tertian malaria

  2.Chloroquini phosphas 0.25×10

  S.1.og stat 0.5g 6h later and 0.5g on 2nd and 3 rd day.

  3.Primaquini phosphas 13.2mg×28,S.#1 bid for 14 days

来登

(瞿瑶)

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