病历书写规范格式模板病历分析 转院记录及死亡报告

      死 亡 报 告

病案号

门诊号901305

姓名 王秀珍 性别 女 年龄 72岁 籍贯 宁波 工作单位 上海糖果厂 职别 退休工人

  入院时间  1990年3月5日9：00时  科别普外  病区  5

  入院时主要诊断  急性化脓性阻塞性胆管炎，中毒性休克

  死亡时间  1990年3月7日10：00时

  死亡诊断  同上

  并发症急性肾功能衰竭

  入院时病史、体征及检验主要发现

右上腹胀痛2天，高热、黄疸1天，于1990年3月5日急诊入院。患者近三年来反复发作右上腹痛，曾4次出现黄疸、高热。1989年10月在本院门诊静脉胆道造影，疑有胆总管结石。本次发病已2天，为右上腹持续性胀痛，呕吐两次，为胃内容物。腰部有放射痛。3月6日高热40℃，畏寒，出现黄疸。入院检查：BP10.7/5.3kPa(80/40mmHg)，T40℃，P118/min，烦躁不安，出冷汗，巩膜及皮肤明显黄染，腹胀，腹式呼吸存在，右上腹明显触痛，轻度肌紧张，肝脾未扪及，肠鸣减弱。血像：白分24×109/L（24000）,中性94%，淋巴6%。肝功：胆红素141.9μmol/L(8.3mg/dl)，ALT98U。医 学 全在线www.lindalemus.com

住院经过及死亡时情况：

入院后即行手术前准备（胃肠减压、输液、输血，5%碳酸氢钠，抗生素等），经40min后入手术室剖腹手术。术中发现胆总管增粗直径约2cm，张力大，充血水肿。切开后有脓性胆汁冲出，取出泥块状结石5枚。胆总管下端结石难以完全取出，极为费时。另胆囊明显充血、水肿、未予切除。手术中经T型管胆道造影。术时血压低下，波动于5.3～12/4～8kPa(40～90/30～60mmHg)之间，输血800ml。术后血压不稳，加用多巴胺及间羟胺，大剂量氢化可的松。尿量减少，术后第1日仅120ml。术后第2日血压下降，因急性肾功能衰竭死亡。

死亡原因

急性化脓性阻塞性胆管炎，导致中毒性休克、急性肾功能衰竭。

诊疗工作检查

1.手术过迟  该患者发病后来本院急诊室，留观中出现高热、黄疸，一天后方收治入院，届时已处于明显休克，BP10.7/5.3kPa(80/40mmHg)，烦躁不安。原应及早手术、但急诊人员对病情进展缺乏警惕，错过早期手术机会。

2.手术方式不适当  在明显休克下，手术应以简单、快速、解除主要矛盾为主，主要以胆总管切开引流为主，不强求费时费力地取净胆道结石，加重休克。

3.胆管炎明显者，应作胆囊造瘘术，忌行术中经T型管胆道造影。

普通外科  主任医师  应有仁  主治医师  吴  非  医师  李凤臣

死亡通知书编号  90-0120  发出日期  1990年3月12日 

医院负责人意见  同意上述检查。应认真汲取经验教训，提高医疗质量。

院长  贾大明

1990年3月13日

（高瀚  修订）

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