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病历书写规范格式模板病历分析病案首页 妇科

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-12 1:12:04 技能论坛

超声号B911027     X线号911468收费  全费 √   部分     

心电图号911604   CT号              病案号209147

病理号S910805    MRI号      

姓名 卢芝香  性别    出生 1951829日  年龄 40   婚否   籍贯 浙江肖山  职业  炊事员
出生地    浙江肖山县     民族   汉        国籍     中国       身份证号       
工作单位及地址    上海压铸厂  上海市周家嘴路401号        电话 5458820      邮政编码 200080 
户口地址       上海市凤阳路100号               电话 3275888       邮政编码 200003
联系人姓名 曾阿民    关系   地址 同上            电话 3275888传呼    
第1次入院  入院途径门诊√    急诊      转院     入院时情况  危  急 一般√

入院日期 1991117日  妇产 科  妇科病区   医师 陆永健    转科           科    病区

出院日期 19911125日   妇产 科  妇科 病区   医师 陆永健   共住院 17天     其中术后 11 

门诊诊断 子宫肌瘤,多发性                            医师    陈芳龄  

入院诊断             入院后确诊日期 1991   11  13
出院诊断(依主次顺序填写) 出院时情况 ICD-9编码
治愈 好转 未愈 死亡 其他
子宫肌瘤,多发性 √            218.0m88900/0
输卵管积水,双侧  √             614.1
宫颈炎,肥大性,慢性              616.0  
不孕症,继发性                  √  628.9
 医.学.全.在.线.www.lindalemus.com              
                
并发症  发现日期   年 月 日               
院内感染 发现日期   年 月 日              
损伤中毒外因  发现日期 年 月 日             
手术日期   手术名称 手术者 麻醉 切口/愈合等级 手术等级 手术操作编码
1991-11-13 全子宫切除术

许博文

硬膜外

 Ⅲ甲 

大  

   
  双侧附件切除术              
                     
病理诊断  子宫平滑肌瘤  报告日期  1991-11-15  尸检  218.0
抢救   次成功    次  血型    输血    ml  输血反应  过敏药物(写红字)   
根本死因          传染病报告 肿瘤报告√
诊断对照 门诊诊断与出院诊断        符合√  不符  未定 特别索引      教学√      科研
入院诊断与出院诊断        符合√  不符  未定 随访期 >12月
术前诊断与术后诊断        符合√ 不符  未定  
临床诊断与病理诊断        符合√  不符  未定 病案质量   甲√  乙   丙
 妇产科主任  胡玉英 主治医师  许博文  住院医师 陆永健  实习、进修医师  方建明  复核员 王  超
特别说明:由于各方面情况的不断调整与变化,医学全在线所提供的所有考试信息仅供参考,敬请考生以权威部门公布的正式信息为准。
...
文章录入:凌云    责任编辑:凌云 
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